Dette er én del av en serie artikler som omhandler rotatorcuffrupturer.
Andre relevante artikler:
Om skulderens kabler, hengebroer og ’lævd liv’
Beslutningstaking ved rotatorcuffruptur
Vår forståelse av rotatorcuffrupturer fortsetter å øke. Det kanskje mest iøynefallende faktum er at prevalensen av rupturer er høy også i den asymptomatiske befolkningen [1,2]. Spesielt er dette relevant med økende alder, hvor én studie viser at forekomsten av rupturer hos asymptomatiske stod for 2/3 av alle rupturer hos mennesker over 60 år [1]. Kanskje enda viktigere i denne konteksten er at en tankevekkende studie fra 2016 viste at ’mental helse’ hadde sterkere assosiasjon med skuldersmerter enn størrelsen på rupturen [3]. Dette er bakgrunnsviten som bør danne fundamentet i vår forståelse, nåre man skal diskutere hvordan cuffrupturer utvikler seg over tid.
Selv om mye fortsatt er uvisst omkring cuffrupturers naturlige forløp og hva som skiller en asymptomatisk fra en symptomatisk ruptur, foreligger en del viten vi kan bruke til veiledning: (a) desto større rupturen er, desto større er sannsynligheten for plager (b) det ser ut til at asymptomatiske rupturer kompenserer for rupturen ved å øke fyringen i intakt cuff muskulatur (c) pasienter med symptomatiske rupturer har større proksimal glidning av humerus under bevegelse (d) asymptomatiske rupturer har oftest velbevart styrke i eksternrotasjon [4-7].
Det er urovekkende liten konsensus blant kirurger for hvilke indikasjoner man har for operativt inngrep av cuffrupturer [8,9], og mange pasienter klarer seg bra uten inngrep [10]. Derfor er det viktig for klinikeren å vite hvordan rupturer utvikler seg over tid og hvilke kliniske implikasjoner utviklingen har for terapeuten.
Dårlig forskning = dårlig viten
Tradisjonelt sett har man antatt at store cuffrupturer (’massive rotator cuff tears’) bør undergå kirurgi i et forsøk på å redde skulderfunksjonen. Man har også pekt på at dersom rupturer er (for) store pre-operativt, vil man høyst sannsynlig se et dårlig klinisk utfall [11,12]. Følgelig har mange argumentert for at man må vite hvilke faktorer som tilsier at rupturen vil øke i størrelse raskt, slik at man kan intervenere på et tidlig tidspunkt og øke sannsynligheten for å bevare en relativt velfungerende skulder. Kvaliteten på forskningen innenfor dette feltet bærer dessverre preg av små populasjoner, dårlige studiedesigns og manglende kontrollgrupper. Vår viten har også vært begrenset av at de fleste studier har fulgt opp operativt behandlede pasienter, så man har visst lite om rupturens naturlige forløp. Enda mer overraskende er at mange av studiene som følger opp pasienter over tid gjør dette utelukkende fra et billeddiagnostisk perspektiv, hvor man måler rupturens størrelse og eventuelle progresjon i isolasjon, og ikke tar hensyn til hvordan pasientens funksjonelle status påvirkes av rupturens utvikling.
Rupturtrender – hva bør du vite?
Et fagfelt som i utgangspunktet er uoversiktlig forverres ytterligere av en myriade av forskjellige klassifikasjoner for cuffrupturer. Et titall er beskrevet i litteraturen, alle med sine egne innfallsvinkler for å beskrive de samme fenomenene. For en relativt enkel oversikt, anbefales følgende link: https://clinicalgate.com/shoulder-ultrasound/#s0055
Bilde 2: Klassifisering fra Nakamura (2015) Bildet er hentet fra Nakamura et al, J Orthop Sci, 2015, og viser hvordan forfatterne kategoriserte rupturene i størrelse fra medial til lateral utbredelse (bilde A), og etter foci i forhold til lokaliasjon i et sagitalsnitt på tuberculum majus (bilde B).
Det ser ut til å være en konsensus rundt at mange cuffrupturer vil progrediere i størrelse over tid [13]. I en ny studie fra 2017 fulgte Kim et al opp 122 pasienter med enten fulltykkelses- eller partielle rotatorcuffrupturer [14]. Av 122 hadde 88 partielle rupturer og 34 fulltykkelsesrupturer. Mediantiden for oppfølging var 24.4 måneder. Her fant man at fulltykkelsesrupturer har en tendens til å progrediere mest over tid. Av 34 fulltykkelsesrupturer ved baseline, progredierte 28 (>80%) i størrelse. Av 88 partielle rupturer, økte kun 23 (26%) i størrelse. Nakamura et al (2015) publiserte en prospektiv studie på 71 pasienter med symptomatiske supraspinatusrupturer (80 skuldre) med en gjennomsnittsalder på 69.4år (fra 44–84 år) [15]. I denne studien kategoriserte man rupturene i både størrelse (målt som en medial til lateral utbredelse fra tuberculum majus) og foci (basert på lokalisasjonen av rupturen i et sagitalsnitt, se bilde 2). Funnene herfra viste også at fulltykkelsesrupturer tenderer til å progrediere raskere, og spesifikt i denne studien fant de at rupturer som målte >1cm og <2cm størrelse i ML-utbredelse, viste størst sjanse for å progrediere (medium sized tears). I sin konklusjon spekulerer forfatterne omkring to forskjellige hypoteser:
- Vil partielle og små fulltykkelsesrupturer progrediere svært langsomt over tid for dermed nå en terskel å progrediere raskt til en massiv cuffruptur
Eller
- Vil partielle og små fulltykkelsesrupturer nær insersjonen nærmest ikke progrediere overhodet, mens rupturer mer medialt progrediere langt raskere
Forfatterne etterspør flere studier som subgrupperer rupturene ikke bare etter ML størrelse, men også lokalisasjon (foci).
En helt ny omfattende studie ble publisert av norske forfattere i 2017 [16]. 89 pasienter med små eller medium store fulltykkelsesrupturer, hvor av alle primært ble behandlet med fysioterapi ble fulgt opp over gjennomsnittlig 8.8 år (8.2 – 11.0). 23 pasienter ble etter hvert operert grunnet betydelig forverring og 17 møtte ikke til oppfølging. De gjenstående 49 ikke-kirurgisk behandlede pasientene dannet grunnlaget for oppfølgingsstudien. Ved oppfølging fant man at de fleste rupturer hadde økt i størrelse, men økningen var beskjeden hos de fleste. En liten andel hadde til og med redusert størrelse av rupturen ved oppfølging. 68% av pasientene hadde enten redusert størrelse eller beskjeden økning på inntil 9.9mm. 16% hadde en økning på mellom 10mm-19.9mm og 16% en økning på >20mm. Det kanskje mest interessante funnet i denne studien er hvordan pasientens funksjonelle status er etter oppfølging på >8 år: i to de førstnevnte gruppene (rupturer med økning inntil 19.9mm) så var det god skulderfunksjon målt ved Constant score og ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons) score. Disse gruppene rapporterte også minimale smerter målt ved VAS. I gruppen med større rupturer derimot (>20mm) var det en klar trend til lavere Constant og ASES score samt høyere rapportert smerte.
Bilde 3: Totalruptur av subscapularis i lengdesnitt på ultralyd
Klinisk tolkning
Hvordan cuffrupturer utvikler seg over tid forblir usikkert. De fleste studiene peker i retning av at mange cuffrupturer vil progrediere over tid, men det er ikke konsekvent hvilke pasienter rent demografisk (alder, kjønn, aktivitetsnivå, komorbiditet etc.) eller billeddiagnostisk (rupturens størrelse, lokalisasjon, skademekanisme) som er i risikosonen. Man kan derimot si, nå som de første studiene som følger pasientene over lang tid dukker opp, at pasienter med store rupturer (i henhold til Moosmeyer 2017 >20mm i økning) rapporterer høyere smerte og dårligere skulderfunksjon. Dette ser derimot ut til å dreie som en liten andel av pasientene (16% i denne pasientpopulasjonen [16]), og den store majoriteten av pasientene ser ut til å klare seg bra på tross av rupturens økning over tid, da denne økningen ser ut til å være relativt beskjeden for de fleste. De ovenstående studiene informerer oss som klinikere med hensyn til når pasienter bør henvises til kirurgi. På tross av at mange rupturer progredierer over tid, vil de fleste se en beskjeden økning i rupturens størrelse og skulderfunksjonen ser ut til å være velbevart hos majoriteten av pasientene. Følgelig bør man være obs på de store rupturene og spesielt de som progredierer raskt i størrelse.
I en verden som i økende grad omfavner det psykososiale aspektet i muskelskjeletthelse, ligger en altomfattende skygge over den nåværende kunnskapsbasen omkring rupturer i rotatorcuffen:
Fra et biomedisinsk perspektiv forskes og forklares progresjon av rupturer over tid og med billeddiagnostiske øyne kategoriserer vi og subgrupperer vi pasienter. Men fra terapeutiske øyne gjenstår kanskje det mest fundamentale spørsmålet: hvordan påvirkes pasientens funksjon av disse rupturene? Nettopp her står forskningen i sterk kontrast med vår kliniske hverdag. De siste studiene viser nemlig at på tross av progresjonen i cuffrupturens størrelse har majoriteten av pasienter velbevart funksjon og lite smerte [14,16]. Avhengig av forfatterens formidling, kommer denne kunnskapen i varierende grad frem av artikkelens sammendrag, noe som medfører at klinikeren kan bli forledet til å tro at rupturens økning i utbredelse er direkte forbundet med et dårligere klinisk utfall. Men når man leser dypere ned i materien ligger det altså noen (positive) overraskelser for den engasjerte leser. Lykke til med opptreningen!
Infografikk basert på Moosmayer et al 2017
REFERANSER
1. Minagawa, H., et al.: Prevalence of symptomatic and asymptomatic rotator cuff tears in the general population: From mass-screening in one village.J Orthop, 2013. 10(1): p. 8-12.
2. Girish, G., et al.: Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men.AJR Am J Roentgenol, 2011. 197(4): p. W713-9.
3. Wylie, J.D., et al.: Mental Health Has a Stronger Association with Patient-Reported Shoulder Pain and Function Than Tear Size in Patients with Full-Thickness Rotator Cuff Tears.J Bone Joint Surg Am, 2016. 98(4): p. 251-6.
4. Keener, J.D., et al.: A prospective evaluation of survivorship of asymptomatic degenerative rotator cuff tears.J Bone Joint Surg Am, 2015. 97(2): p. 89-98.
5. Keener, J.D., et al.: Asymptomatic rotator cuff tears: patient demographics and baseline shoulder function.J Shoulder Elbow Surg, 2010. 19(8): p. 1191-8.
6. Keener, J.D., et al.: Proximal humeral migration in shoulders with symptomatic and asymptomatic rotator cuff tears.J Bone Joint Surg Am, 2009. 91(6): p. 1405-13.
7. Yamaguchi, K., et al.: Natural history of asymptomatic rotator cuff tears: a longitudinal analysis of asymptomatic tears detected sonographically.J Shoulder Elbow Surg, 2001. 10(3): p. 199-203.
8. Thorpe, A., et al.: Rotator cuff disease: opinion regarding surgical criteria and likely outcome.ANZ J Surg, 2017. 87(4): p. 291-295.
9. Dunn, W.R., et al.: Variation in orthopaedic surgeons’ perceptions about the indications for rotator cuff surgery.J Bone Joint Surg Am, 2005. 87(9): p. 1978-84.
10. Ryosa, A., et al.: Surgery or conservative treatment for rotator cuff tear: a meta-analysis.Disabil Rehabil, 2017. 39(14): p. 1357-1363.
11. Gulotta, L.V., et al.: Prospective evaluation of arthroscopic rotator cuff repairs at 5 years: part II–prognostic factors for clinical and radiographic outcomes.J Shoulder Elbow Surg, 2011. 20(6): p. 941-6.
12. Sugihara, T., et al.: Prediction of primary reparability of massive tears of the rotator cuff on preoperative magnetic resonance imaging.J Shoulder Elbow Surg, 2003. 12(3): p. 222-5.
13. Mall, N.A., et al.: Symptomatic progression of asymptomatic rotator cuff tears: a prospective study of clinical and sonographic variables.J Bone Joint Surg Am, 2010. 92(16): p. 2623-33.
14. Kim, Y.S., et al.: Tear progression of symptomatic full-thickness and partial-thickness rotator cuff tears as measured by repeated MRI.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2017. 25(7): p. 2073-2080.
15. Nakamura, Y., et al.: Monitoring of progression of nonsurgically treated rotator cuff tears by magnetic resonance imaging.J Orthop Sci, 2015. 20(2): p. 314-20.
16. Moosmayer, S., et al.: The natural course of nonoperatively treated rotator cuff tears: an 8.8-year follow-up of tear anatomy and clinical outcome in 49 patients.J Shoulder Elbow Surg, 2017. 26(4): p. 627-634.
Denne artikkelen ble først publisert i Fysioterapi I Privat Praksis nr. 4 (2017).