Så hatten passer

november 8, 2017
Posted in forskning
november 8, 2017 jevnehelse

La meg først komme med en disclaimer. Jeg er stolt av å være fysioterapeut. Fysioterapien er en viktig hjørnestein i det norske helsevesenet og de fleste identifiserer seg med fysioterapeuter på en direkte eller indirekte måte. Man nyter en herlig status som følge av denne tittelen. Jeg er som kjent dobbeltutdannet og dobbeltautorisert som fysioterapeut og kiropraktor. Dette medfører en rekke morsomme episoder i løpet av en uke på jobb. Episoder som allikevel har et alvorlig opphav og belyser en fundamental problemstilling.

• Etter anamneseopptak tar jeg alltid blodtrykk på førstegangspasienter. Et hyppig stilt spørsmål er: ”Hvorfor tar du blodtrykk? Er du lege også? Blodtrykksmansjetten er altså for noen pasienter direkte forbundet å være lege.
• Jeg pleier å si at langt fra alle pasienter trenger manipulasjonsbehandling. Men ALLE pasientene jeg har får hjelp-til-selvhjelp og råd til aktivisering. Når jeg tar pasientene med meg inn på treningssalen er det mange som spør: ”Er det nå du er fysioterapeut?” Behandlingen på benken er med andre ord for noen forbundet med å være kiropraktor, mens treningen eller andre råd er forbundet med å være fysioterapeut?

Jeg har et lite bevisst forhold til hvilke hatter jeg sjonglerer mellom avhengig av hvilket tiltak jeg igangsetter. Det er ikke slik at jeg tenker over om rådet jeg nå gir kommer fra min bakgrunn som fysioterapeut eller min utdannelse som kiropraktor. Ser man til litteraturen er det nå forsvinnende få forskjeller mellom profesjoner og forskjellige tiltak. Følgelig blir også skillelinjene mellom tiltakene stadig mer utvasket, og det illusoriske skillet mellom ’rett og galt’ fremstår stadig mer som fifty shades of grey.

Før helgen kom jeg over en diskusjon hvor det var snakk om at fysioterapeuter nå må ta tydelig avstand fra alternativ behandling. Dette kom i kjølvannet av at helsetilsynet har gitt advarsel til fysioterapeut som har tilbudt ’alternativ behandling’. Alternativ behandling er naturligvis et definisjonsspørsmål. Det finnes not av eksempler på at mange i helsevesenet fortsatt (inkl. Fysioterapeuter) benytter tiltak som ikke har vist seg bedre enn placebo. Og vi må også således se på hvordan rammeverket ligger til rette for å i det hele tatt utføre gode placebokontrollerte studier i dette faget. De som har vært forsøkt gjort har ikke akkurat vist oppløftende resultater [1,2]. Nettopp derfor er også denne debatten så uendelig mye mer kompleks enn at det er bare å ’skille mellom X og Y’. Er det for eksempel alternativ behandling å anbefale Paracet for korsryggssmerter [3]? Eller å operere menisken på en 50-åring [4]? Hva er ’rar behandling’ og hva skal betraktes som stuerent – og i så fall hvem bestemmer dette og på hvilke(t) vilkår?

I det ovenstående innlegget kom det også klart frem at man nå måtte være tydelig på skillet mellom fysioterapi og kiropraktikk, og at man ikke måtte ’sause alt sammen’ da dette stod i fare for å ødelegge for vitenskapens integritet og profesjonens (fysioterapiens) troverdighet. Bare denne ene setningen inneholder mange logiske brister. Det kanskje mest åpenbare er at premissene for argumentasjonen er at man (tror man) snakker om homogene entiteter. Fysioterapi = X og kiropratikk = Y (og alternativ behandling = Z). Jeg ønsket ikke å forville meg inn i lengre meningsutveksling før helga, så kommenterte enkelt at kiropraktikk er en autorisert helseprofesjon med primærkontaktstatus og tilhørende plikter som helsepersonell. Man kan derfor ikke argumentere med at man må (eller kan) skille mellom fysioterapi og kiropraktikk, fordi definisjonen av de to ikke er gitt. Svaret var (allikevel!) at man må skille mellom behandlingsformer med dokumentert og ikke dokumentert effekt … og slik fortsetter runddansen.

Det kan virke som at vi mennesker har et iboende behov for å plassere ting i enkle bokser, for å unngå å ta innover oss den vanskelige sannheten rundt. Dette viser dessverre også et schizofrent forhold til den faktiske kunnskapen som vitenskapen har gitt oss, og belyser bedre hvordan forutinntatthet og fortolkning er viktigere enn den objektive kunnskapen man hevder at argumentasjonen bygger på.

Det må altså skilles mellom dokumentert behandling like enkelt som sort og hvitt. Kiropraktikk mot fysioterapi. Fysioterapi mot personlig trening. Kiropraktikk mot tarmskyll.

Jørgen Jevne mot magiske armbånd.

I helgen tok den nylige vinneren av NIM prisen, Svein Kristiansen, opp noen ubehagelige poenger på sin facebookside i kjølvannet av Idrettsmedisinsk Høstkongress. I dette tilfellet om hvordan det i liten grad diskuteres bruken av injeksjonsterapi blant fysioterapeuter og de potensielle problemene dette innebærer. Generelt diskuteres de ubehagelige sannhetene for lite. Det er lettere å være bastant i sitt eget vitenskapelige verdensbilde, hvor verden er mye mer sort og hvit og gråsonene kun eksisterer helt i hjørnet av synsfeltet.

Og med det tar jeg på meg Jørgen Jevne-hatten og kaster begrepet evidensbasert praksis på båten. Fra nå av er det «Ærlighetsbasert Praksis» som gjelder for meg!

REFERANSER:
1. Bennell, K., et al.: Efficacy of standardised manual therapy and home exercise programme for chronic rotator cuff disease: randomised placebo controlled trial. BMJ, 2010. 340: p. c2756.
2. Bennell, K.L., et al.: Effect of physical therapy on pain and function in patients with hip osteoarthritis: a randomized clinical trial. JAMA, 2014. 311(19): p. 1987-97.
3. Williams, C.M., et al.: Efficacy of paracetamol for acute low-back pain: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet, 2014.
4. Roos, E.M., et al.: It is time to stop meniscectomy. Br J Sports Med, 2017. 51(6): p. 490-491.