De siste årene har vi i stadig større grad blitt bevisstgjort rundt betydningen vitenskapen har for vår forståelse av faget. Vår kulturelle bagasje, vår faglige integritet, vår profesjonelle identitet og vår daglige kliniske praksis blir satt på prøve. Profesjonen bevisstgjøres på hvor mange ubesvarte spørsmål som fortsatt finnes, og kanskje enda viktigere blir vi klar over spørsmål vi ikke engang visste vi hadde. Men i takt med den vitenskapelige utviklingen og betydningen denne usikkerheten har for oss som klinikere, så dukker nye spørsmål opp: hvordan har fokuset på vitenskapelig etterrettelighet påvirket pasientenes tiltro til systemet? To ferske studier belyser pasienters oppsiktsvekkende misoppfatninger om korsryggs- og nakkesmerter.
Tidligere har jeg skrevet om ”Testenes notoriske uforutsigbarhet” (Fysioterapi i Privat Praksis nr. 1, 2017) og ”Selvsikkerhetens luftslott” (Fysioterapi i Privat Praksis nr. 3, 2017). Begge disse artiklene beskriver et fag i endring, hvor forskningen river teppet under vår etablerte forståelse og vedtatte sannheter. I sosiale medier og på konferanser forstår man raskt hvordan fagutøvere opplever en identitetsberøvelse og at mange sliter med å navigere rundt i det nye ’vitenskapelige farvannet’. Men i våre profesjonsspesifikke diskusjoner om identitet, ser det ut til at vi ofte glemmer endemålet med det hele: pasienten på behandlingsrommet. Hvordan opplever pasientene selv denne utviklingen og hvordan påvirker det deres forhold til behandling i helsevesenet?
Det er godt kjent at forskningen innenfor muskelskjelettplager i utgangspunktet er underdimensjonert og -finansiert [1]. Forskningen innenfor vårt fagfelt har vært dominert av kvantitativ forskning, og med begrensede midler har det vært lite fokus på kvalitativ metode. Noen studier har vist tydelig hvordan helsepersonellets kommunikasjon påvirker pasienters oppfatning av sin tilstand [2-6]. Et sitat som har dukket opp i kjølvannet av disse er:
”Enhver kliniker pasienten har sett før deg er et potensielt gult flagg.”
Slike utbasuneringer er åpenbart provokative, men i lys av studiene som har blitt gjort har de et reelt opphav som må tas på alvor.
Skaper helsehjelpen uhelse?
Det har etter hvert blitt godt kjent at stort sett alle har ’funn’ på diverse skanninger, selv om de ikke har smerter [7-12]. Det som kanskje er mindre kjent er at (tidlig) billeddiagnostikk har en så kalt ’iatrogen effekt’ [13,14]. Iatrogen effekt er definert som en (følge)skade påført av helsepersonell/helsevesen. Med andre ord er det tegn på at helsehjelpen i noen tilfeller faktisk virker mot sin hensikt og skaper en negativ spiral [15,16]. Med den ovenstående litteraturen som bakteppe, er det to interessante studier fra 2015 og 2017 som danner grunnlaget for dagens artikkel.
Misoppfatninger: korsrygg
I 2015 publiserte Franz og forfattere et studie på korsrygg [17]. Her ble alle pasienter som var henvist til én av forfatterne (nevrokirurg) mellom juni 2012 og april 2013 bedt om å fylle ut et spørreskjema vedr. Deres oppfatninger om korsryggen (se bilde 1). Det vises til den vedlagte infografikken og diagrammene (se bilde 2 og tabell 1). 121 pasienter leverte tilbake spørreskjemaene og man observerte følgende trender: 52% av pasientene sier de ville blitt operert i korsryggen basert på abnormaliteter på MR, selv om de ikke hadde symptomer. 41% av de spurte svarte ja på det samme spørsmålet vedrørende vanlig røntgenbilder. 61% av pasientene mener fysioterapi er mer effektivt enn kirurgi for å behandle korsryggssmerter (uten bensmerter). 17% mente at epidural injeksjon var mer risikofylt enn ryggoperasjon. I diskusjonskapitlet utdyper forskerne hvordan den voksende litteraturen på forventninger og (mis)oppfatninger påvirker kommunikasjonen mellom helsepersonell og pasient. De peker videre på diskrepansen mellom anbefalinger av billeddiagnostikk i kliniske retningslinjer, med forventningene og tiltroen pasientene har til avanserte bildeundersøkelser [18].
Misoppfatninger: nakke
Franz sin pilotstudie åpnet opp for mange flere spørsmål og belyste tydelig hvordan misoppfatninger florerer innen muskelskjeletthelse. Studien illustrerer også tydelig kommunikasjonsutfordringene vi alle står ovenfor hver dag i klinikken. To år senere, på tampen av 2017, publiserer den norske nevrokirurgen Clemens Weber med forfattere en oppfølging til Franz sin studie [19]. Her tar man utgangspunkt i funnene fra korsryggen og gjentar metoden for nakkesmerter. Man gjør noen små forandringer i spørreskjemaet (se bilde 3) og går noe lenger i metoden ved å inkludere to forskjellige sentre; nevrokirurgisk avdeling ved Stavanger Universitetssykehus (som forfatterne beskriver som en mindre kirurgisk avdeling hvor man opererer omkring 250 nakkepasienter på degenerativ basis årlig) og avdelingen for nevrokirurgi ved Technical University of Munich i Tyskland (som defineres som en ’high-volume’ enhet, hvor man opererer over 4000 pasienter årlig, av disse omkring 300 nakkepasienter på degenerativ basis). Det vises til infografikk (se bilde 4). De vesentligste funnene fra Franz reproduseres i Webers studie på nakke: omkring 50% av pasientene rapporterer at de ville undergått kirurgi basert på funn på MR, selv uten symptomer. Det kanskje mest viktigste funnet var befolkningens tiltro til billeddiagnostikk i beslutningstakingen. I Norge svarer nesten 80% at MR er viktigere sykehistorie og klinisk undersøkelse (se bilde 5). Dette står i sterk kontrast til muskelskjeletthelsens ’barnelærdom’ i at >80% av diagnosen ligger i en god anamense og undersøkelse. Helsepersonell flest anerkjenner billeddiagnostikkens usikkerhet og begrensning.
Oppsummering
De to studiene med pasientdata fra USA, Norge og Tyskland viser oppsiktsvekkende fellestrekk i pasienters misoppfatninger rundt vanlige, smertefulle tilstander i befolkningen. Disse studiene skaper derfor enda et lag av kompleksitet i muskelskjeletthelsen og belyser den enorme folkehelseutfordringen vi står ovenfor. Weber og forfattere konkluderer i sin artikkel at det er ikke bare kirurgers ansvar å øke kunnskapen i denne pasientpopulasjonen, men at det kreves bredere innsats også fra førstelinjen i kiropraktorer, fastleger, fysioterapeuter og manuellterapeuter. I en tid hvor overdiagnostisering, overmedikalisering og ’too-much-medicine’ er satt på agendaen [20], så er det åpenbart at vi trenger en tydeligere front for å avdekke og ikke minst endre disse misoppfatningene i samfunnet. Ikke minst er det viktig at fysioterapeuten som leser dette anerkjenner relevansen i slike studier, og ikke skyver ansvaret fra seg ved å peke på at andre aktører må gjøre denne jobben. Fysioterapeuter er antageligvis den yrkesgruppen som har lengst og mest omfattende kontakt med pasientene gjennom ofte lange behandlingsforløp og følgelig har de en naturlig rolle i å redusere de iatrogene effektene nevnt ovenfor og på denne måten også skape en bedre kontekst rundt ikke-invasiv behandling.
1. Lærum, E., et al.: Et muskel- og skjelettregnskap – Forekomst og kostnader knyttet til skader, sykdommer og plager i muskel- og skjelettsystemet. Muskel og Skjelett Tiåret, FORMI, 2013.
2. Darlow, B., et al.: Cross-sectional survey of attitudes and beliefs about back pain in New Zealand. BMJ Open, 2014. 4(5): p. e004725.
3. Darlow, B., et al.: Acute low back pain management in general practice: uncertainty and conflicting certainties. Fam Pract, 2014. 31(6): p. 723-32.
4. Darlow, B., et al.: Easy to Harm, Hard to Heal: Patient Views About the Back. Spine (Phila Pa 1976), 2015. 40(11): p. 842-50.
5. Darlow, B., et al.: The enduring impact of what clinicians say to people with low back pain. Ann Fam Med, 2013. 11(6): p. 527-34.
6. Cuff, A., et al.: Subacromial impingement syndrome – What does this mean to and for the patient? A qualitative study. Musculoskeletal Science and Practice, 2018. 33: p. 24-28.
7. Brinjikji, W., et al.: Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. AJNR Am J Neuroradiol, 2014.
8. Nakashima, H., et al.: Abnormal Findings on Magnetic Resonance Images of the Cervical Spines in 1,211 Asymptomatic Subjects. Spine (Phila Pa 1976), 2015.
9. Girish, G., et al.: Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men. AJR Am J Roentgenol, 2011. 197(4): p. W713-10. Schwartzberg, R., et al.: High Prevalence of Superior Labral Tears Diagnosed by MRI in Middle-Aged Patients With Asymptomatic Shoulders. Orthop J Sports Med, 2016. 4(1): p. 2325967115623212.
11. Register, B., et al.: Prevalence of abnormal hip findings in asymptomatic participants: a prospective, blinded study. Am J Sports Med, 2012. 40(12): p. 2720-4.
12. Guermazi, A., et al.: Prevalence of abnormalities in knees detected by MRI in adults without knee osteoarthritis: population based observational study (Framingham Osteoarthritis Study). BMJ, 2012. 345: p. e5339.
13. Webster, B.S., et al.: Iatrogenic consequences of early magnetic resonance imaging in acute, work-related, disabling low back pain. Spine (Phila Pa 1976), 2013. 38(22): p. 1939-46.
14. Webster, B.S., et al.: Relationship of early magnetic resonance imaging for work-related acute low back pain with disability and medical utilization outcomes. J Occup Environ Med, 2010. 52(9): p. 900-7.
15. Loeser, J.D., et al.: Disability in the chronic low back pain patient may be iatrogenic. . Pain Forum, 4(2), 114-133., 1995.
16. Jevne, J.: Where is the care in healthcare? How health systems are feeding their own negative spiral of cost and disability. Br J Sports Med, 2016. 50(13): p. 774-5.
17. Franz, E.W., et al.: Patient misconceptions concerning lumbar spondylosis diagnosis and treatment. J Neurosurg Spine, 2015. 22(5): p. 496-502.
18. Phelan, E.A., et al.: Helping patients decide about back surgery: a randomized trial of an interactive video program. Spine (Phila Pa 1976), 2001. 26(2): p. 206-11;discussion 212.
19. Weber, C., et al.: Patients’ beliefs about diagnosis and treatment of cervical spondylosis with radiculopathy. Acta Neurochir (Wien), 2017.
20. Glasziou, P., et al.: Too much medicine; too little care. Bmj, 2013. 347(jul02 2): p. f4247-f4247.