Forståelsen vår av skulderrehabilitering domineres av forskningen på subakromielle smertetilstander. Vi vet derfor mindre om hvordan man best rehabiliterer instabile skuldre. Her presenteres en kort gjennomgang av aktuell litteratur på området, samt en evidensinformert treningsprotokoll for skulderinstabilitet.

I motsetning til den mer kjente storebroren ”subakromielt smertesyndrom” havner skulderinstabiliteten i en krysning mellom det spesifikke og det uspesifikke. Pasienter med skulderinstabilitet klassifiseres i tre hovedkategorier, basert på Stanmore triangelen (se bilde) [1].

Polar Type 1 (traumatisk hendelse med strukturell skade) er den mest kjente og har blitt beskrevet dybdegående i en egen artikkel i dette bladet. Polar Type 2 (atraumatisk debut, men med strukturell skade) kan være pasienter med vedvarende arbeid over skulderhøyde eller idrettsutøvere som har utsatt skulderen for repetitivt stress over mange år og har nå strukturelle skader forenlig med instabilitet, uten én eller flere traumatiske hendelser. Polar Type 3 (atraumatisk debut, ingen strukturell skade) betegnes gjerne som atraumatisk skulderinstabilitet, og kan være pasienter med bindevevssykdommer som skaper symptomatisk instabilitet i skulderen eller generalisert hypermobilitet. Det anslås at de aller fleste pasientene (90-95%) får skulderinstabilitet etter en traumatisk hendelse, og kun en minimal andel (anslagsvis 4%) får diagnosen atraumatisk instabilitet [2-4]. Grovt sett så har man anbefalt kirurgisk vurdering for Polar Type 1, spesielt hos unge idrettsutøvere, mens Type 2 og 3 har vært anbefalt treningsterapi [5]. Det er derfor betegnende at konsensus rundt rehabilitering av disse pasientene er fraværende og kvaliteten på forskning dårlig. Dette belyses av at en systematisk gjennomgang fra 2014 [6] ser tilnærmet lik ut som den publisert i 2004 [7], hvor man i begge konkluderer med at det er vanskelig å komme med klare anbefalinger omkring treningsterapi for pasienter med skulderinstabilitet. Med andre ord har det skjedd liten utvikling på dette feltet, på tross av et åpenbart behov.

En simpel protokoll for et komplekst problem

Generelt kan man si at treningsprotokoller innenfor vårt fag ofte er dårlig beskrevet i litteraturen. Mange er svært omfattende og krever mye motivasjon og innsats over lang tid [8]. De fleste som jobber med treningsterapi vet at det er vanskelig å få pasienten til å følge et komplekst og omfattende treningsopplegg over tid. Derfor har man nå begynt å se etter enklere protokoller som sørger for høyere grad av etterlevelse, øker mestringsevnen og forholder seg til funksjon i større grad enn struktur. De få programmene som har vært undersøkt har vist OK resultater [9,10], men har fått kritikk for å ikke inkorporere elementer av vektbærende propriosepsjon og plyometriske øvelser [11]. I tillegg har rehabilitering av skulderinstabilitet fokusert mye på strukturelle avvik og holdningsmønstre, noe som kan medføre overmedikalisering og et unødvendig vanskelig fokus i rehabiliteringen  [12]. Et program som har forsøkt å inkorporere elementene ovenfor er ”Derby Shoulder Instability Programme” [5,13]. Flere elementer gjør at dette programmet skiller seg fra de øvrige:

• Pasientene progredierer gjennom to hovedkategorier av øvelser
• Det gjøres kun to øvelser om gangen
• Hver øvelse har et spesifisert mål i antall repetisjoner eller tid, og dette målet må nås før man kan progrediere videre
• Dette betyr at progresjon kun kan foregå ved økt funksjon og ikke bare forventet over tid, noe som gjør at programmet fortløpende måler compliance gjennom funksjon
• Treningen har fokuset på oppgaven som skal utføres, i stedet for å fokusere på diffuse og lite objektive elementer som holdning og/eller scapulakontroll
• Oppfølgingstiden vil være varierende, da forskjellige pasienter vil progrediere raskere eller langsommere avhengig av funksjonell og praktisk kapasitet

En oppsummering av programmet er vedlagt (bilde), sammen med en video av øvelsene.

1.  

ØVELSER:

FILM:

REFERANSER:

1. Lewis, A., et al.: (ii) The classification of shoulder instability: new light through old windows! Current Orthopaedics, 2004. 18(2): p. 97-108.
2. Jaggi, A., et al.: Rehabilitation for shoulder instability. Br J Sports Med, 2010. 44(5): p. 333-40.
3. Brownson, P., et al.: BESS/BOA Patient Care Pathways: Traumatic anterior shoulder instability. Shoulder Elbow, 2015. 7(3): p. 214-26.
4. Noorani, A., et al.: BESS/BOA patient care pathways: Atraumatic shoulder instability. Shoulder & Elbow, 2018.
5. Bateman, M., et al.: Physiotherapy treatment for atraumatic recurrent shoulder instability: early results of a specific exercise protocol using pathology-specific outcome measures. Shoulder Elbow, 2015. 7(4): p. 282-8.
6. Warby, S.A., et al.: The effect of exercise-based management for multidirectional instability of the glenohumeral joint: a systematic review. J Shoulder Elbow Surg, 2014. 23(1): p. 128-42.
7. Gibson, K., et al.: The effectiveness of rehabilitation for nonoperative management of shoulder instability: a systematic review. J Hand Ther, 2004. 17(2): p. 229-42.
8. Yamato, T.P., et al.: How completely are physiotherapy interventions described in reports of randomised trials? Physiotherapy, 2016.
9. Burkhead, W.Z., Jr., et al.: Treatment of instability of the shoulder with an exercise program. J Bone Joint Surg Am, 1992. 74(6): p. 890-6.
10. Warby, S.A., et al.: Comparison of 2 Exercise Rehabilitation Programs for Multidirectional Instability of the Glenohumeral Joint: A Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med, 2018. 46(1): p. 87-97.
11. Bateman, M., et al.: Diagnosis and management of atraumatic shoulder instability. Journal of Arthroscopy and Joint Surgery, 2018. 5(2): p. 79-85.
12. McQuade, K.J., et al.: Critical and Theoretical Perspective on Scapular Stabilization: What Does It Really Mean, and Are We on the Right Track? Phys Ther, 2016.
13. Bateman, M., et al.: Physiotherapy treatment for atraumatic recurrent shoulder instability: Updated results of the Derby Shoulder Instability Rehabilitation Programme. Journal of Arthroscopy and Joint Surgery, 2019.