Om skulderens kabler, hengebroer og ’lævd liv’

juli 17, 2019
Posted in forskning
juli 17, 2019 jevnehelse

Den smertevitenskapelige bølgen har skylt innover fysioterapien. Noen mener pendelen har svingt for langt [1], mens andre vil hevde at klinikere som mener de kan palpere fyldighetsgrad av rotatorcuffen står fast i det 20. århundret. Den svært kompetente psykomotoriske fysioterapeuten Lene Hubak Fleischer snakker ofte om ’lævd liv’ og hvordan vi må se pasienten for mer enn (skulder)smerten. Vi må også se ’det levde livet’ med denne skulderen. Denne teksten omhandler det diffuse skillet mellom mekanikk og mentalitet.

I forrige blad (Fysioterapeuten nr. 4, 2017) skrev jeg om hvordan cuffrupturer utvikler seg over tid. Vi vet at svært mange får – eller har – rupturer i én eller flere sener i rotatorcuffen, også blant asymptomatiske personer i bakgrunnsbefolkningen[2-4]. Vi vet også at det er til dels sterk uenighet om hvordan disse bør behandles og hvilket grunnlag pasienten eventuelt bør opereres på [5,6]. Som klinikere i førstelinjen har man en stor utfordring i diagnostikken, undersøkelsen og behandlingen av pasienter med cuffskader. Forvirringen blir ikke mindre av at det publiseres studier som peker i retning av at psykososiale faktorer har større innvirkning på smerteopplevelsen enn de biomekaniske forholdene i skulderen [7,8].

Er vi i ferd med å bevege oss vekk fra det biopsykososiale paradigmet, og heller se pasienten som et psykososialt økosystem med lett biologisk krydder?

Meningsløs mekanikk?

I motsetning til radiologen som kan skrive ned funnene på et stykke papir og sende denne beskrivelsen inn i det uendelige helsesystemet, står vi som klinikere ofte i den utakknemlige situasjonen at vi skal forklarepasienten hva disse funnene faktisk betyr. Med kunnskap kommer makt, men i denne bransjen fostrer kunnskap også usikkerhet [9]. Vår viten omkring psykososiale faktorer og myriaden av ’funn’ hos asymptomatiske gjør at vi i stadig mindre grad kan være skråsikre ovenfor pasientene. En kollega ga meg for en stund tilbake et råd som på tross av at det ble fortalt med en humoristisk tone, har et alvorlig opphav:

”Hvis du finner en skikkelig ruptur i supraspinatus på venstre side, og denne skulderen er vond, så må du for all del ikke sjekke høyre.” (Underforstått at du raskt vil finne en ruptur i kontralaterale skulder, på tross av fraværet av symptomer)

Men hvorfor er det slik at noen pasienter kan ha tilsynelatende store rupturer i rotatorcuffen og ha tilnærmet sømløs skulderfunksjon, mens andre rapporterer betydelige smerter og funksjonsnedsettelse med hva som ser ut til å være relativt små skader?

Ligger hele forklaringen i ’lævd liv’, eller kan man fortsatt søke enkelte svar i mekanikken?

Hengebrohypotesen

Transversalt orienterte fibre som løper perpendikulært til rotatorcuffen og fungerer som en forsterkning av denne ble først beskrevet histologisk i 1990 [10], og senere artroskopisk [11]. Forsterkningen fikk navnet rotator kabelen, og man har antatt at dennes funksjon er å fordele stresset gjennom rotatorcuffen.

Når man ser på studier hvor forskerne har dissekert kadavre, ser man at rotatorcuffen har overlappende fibre og ikke er like organisert som den fremstår i anatomiske atlas.

Når man ser på studier hvor forskerne har dissekert kadavre, ser man at rotatorcuffen har overlappende fibre og ikke er like organisert som den fremstår i anatomiske atlas.

Ved disseksjon ser man at rotatorcuffen ikke er nøysommelig plasserte fibre med klare avgrensninger som man har lært i anatomiske atlas, men snarere et sammensurium av overlappende fibre uten konkrete og konsekvente forløp [12](se bilde 1-2). Ved disseksjon finner man fibre fra subscapularis som overlapper sammen med ligamentum transversum over bicepsfuren og fester seg på bakre fasett av tuberculum majus. Motsatt finner man fibre fra infraspinatus helt anteriort i skulderen. Dette gjør myten om isolert cufftesting til en av de mest seiglivede mytene i skulderforståelsen. Når man ser hvordan fibrene i skulderen overlapper samt forekomsten av individuelle variasjoner gjør at det fremstår utopisk at man kan ved hjelp av spesifikke vinklinger være i stand til å isolere strukturer. Det viste for eksempel Boettcher i 2009, hvor man ved EMG målinger undersøkte hvordan empty og full can isolerer supraspinatus – noe testene i alle år har hevdet. Under målingen fant man like høy aktivitet i 8 og 9 muskler ved testing av full og empty can, respektivt [13](se bilde 3). Når fibre overlapper og rotatorkabelen fordeler kreftene gjennom rotatorcuffen, vil vår forståelse av muskulaturens funksjon nødvendigvis også måtte revurderes.

Bilde 3: I 2009 viste Boettcher i EMG målinger at Full can og Empty can testen aktiverer 8 og 9 muskler like mye, respektivt. Det er med andre ord ikke tester som isolerer supraspinatus.

Burkhart forklarte anatomien i rotatorcuffen som en hengebro, hvor rotatorkabelen er en forsterkning som løper perpendikulært til cuffen.Burkhart forklarte anatomien i rotatorcuffen som en hengebro, hvor rotatorkabelen er en forsterkning som løper perpendikulært til cuffen.Rotatorkabelen kan ses fra forskjellige vinkler, og ved å se hvordan rotatorcuffen omkranser caput humeri ovenfra, forklarte Burkhart dette som en hengebro (se bilde 4-5).

Burkhart forklarte anatomien i rotatorcuffen som en hengebro, hvor rotatorkabelen er en forsterkning som løper perpendikulært til cuffen.

Man beskriver da området distalt for kabelen som ’halvmånen’ eller ’rotator crescent’. Rent anatomisk mener enkelte forskere at rotatorcuffens oppbygning, med kabelen som en forsterkning og knutepunkt mellom supraspinatus-, infraspinatus og teres minorsenene, kan forklare hvordan noen pasienter med tilsynelatende relativt store cuffrupturer kan bevare god skulderfunksjon.

Burkhart forklarte anatomien i rotatorcuffen som en hengebro, hvor rotatorkabelen er en forsterkning som løper perpendikulært til cuffen.

Det er viktig å påpeke at på tross av det ikke er klar assosiasjon mellom størrelse på rupturen og smerteintensitet[8], så viser samme studie at det er klar sammenheng mellom størrelsen på rupturen og forekomst av smerte. Med andre ord, desto større rupturen er, desto større er sannsynligheten for at pasienten rapporterer smerte [8]. Moosmeyer viste også ved 8 års oppfølging av ikke-opererte pasienter at de med størst progresjon av rupturen i løpet av oppfølgingsperioden rapporterte dårligere funksjon og høyere smerte [14].

Rotatorkabelen fremstår på ultralyd som en hyperekkoisk forsterkning, beliggende ned mot cortex. Se for øvrig også illustrasjon.

Tar man disse studiene inn i betraktningen rundt rotatorkabelen, så kan man spekulere i om hvorvidt små og mellomstore rupturer beliggende distalt mot festet ikke rammer forsterkningen i cuffen (rotator kabelen). Dette vil karakteriseres som en ’crescent tear’, som altså da rammer halvmånen beliggende distalt ned mot senefestet. Desto større og mer omfattende rupturen blir, desto større er sjansen for at kabelen også affiseres, og dermed påvirker skulderfunksjonen i negativ retning. Samtidig kan man ha tilsynelatende små rupturer med store funksjonelle begrensninger, og man kan da spekulere i hvor denne rupturen er lokalisert og om integriteten i kabelen er komprimert. Noen få studier støtter denne hypotesen ved at man oftere ser intakt kabel på ultralyd ved asymptomatiske rupturer, samt en tendens til å ikke kunne visualisere kabelen ved store rupturer (se bilde 6-7)[12,15].

Klinisk verdi

Det må understrekes at vår viten om rotatorkabelen, dens funksjon og ikke minst relevanse i vårt daglige virke er begrenset. På tross av at den ble beskrevet for over tjue år siden, er vår forståelse fortsatt for dårlig. Per i dag er diskusjonen rundt hypotesen om ’cable and crescents’ mer en akademisk kuriositet. Det kan allikevel være interessant for skulderinteresserte klinikere at det per i dag foreligger biomekaniske hypoteser til hvordan enkelte pasienter tilsynelatende kan ha små rupturer med store funksjonelle begrensninger og vice versa. Så må fremtidige studier vise om denne hypotesen holder vann.

 

REFERANSER:

1. Hancock, M.J., et al.: Discussion paper: what happened to the ‘bio’ in the bio-psycho-social model of low back pain? Eur Spine J, 2011. 20(12): p. 2105-10.
2. Minagawa, H., et al.: Prevalence of symptomatic and asymptomatic rotator cuff tears in the general population: From mass-screening in one village.J Orthop, 2013. 10(1): p. 8-12.
3. Keener, J.D., et al.: A prospective evaluation of survivorship of asymptomatic degenerative rotator cuff tears.J Bone Joint Surg Am, 2015. 97(2): p. 89-98.
4. Yamaguchi, K., et al.: Natural history of asymptomatic rotator cuff tears: a longitudinal analysis of asymptomatic tears detected sonographically.J Shoulder Elbow Surg, 2001. 10(3): p. 199-203.
5. Dunn, W.R., et al.: Variation in orthopaedic surgeons’ perceptions about the indications for rotator cuff surgery.J Bone Joint Surg Am, 2005. 87(9): p. 1978-84.
6. Thorpe, A., et al.: Rotator cuff disease: opinion regarding surgical criteria and likely outcome.ANZ J Surg, 2017. 87(4): p. 291-295.
7. Chester, R., et al.: Psychological factors are associated with the outcome of physiotherapy for people with shoulder pain: a multicentre longitudinal cohort study.Br J Sports Med, 2016.
8. Wylie, J.D., et al.: Mental Health Has a Stronger Association with Patient-Reported Shoulder Pain and Function Than Tear Size in Patients with Full-Thickness Rotator Cuff Tears.J Bone Joint Surg Am, 2016. 98(4): p. 251-6.
9. Simpkin, A.L., et al.: Tolerating Uncertainty – The Next Medical Revolution? N Engl J Med, 2016. 375(18): p. 1713-1715.
10. Clark, J., et al.: The relationship of the glenohumeral joint capsule to the rotator cuff.Clin Orthop Relat Res, 1990(254): p. 29-34.
11. Burkhart, S.S., et al.: The rotator crescent and rotator cable: an anatomic description of the shoulder’s «suspension bridge».Arthroscopy, 1993. 9(6): p. 611-6.
12. Rahu, M., et al.: Rotator cuff tendon connections with the rotator cable.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2016.
13. Boettcher, C.E., et al.: The ’empty can’ and ‘full can’ tests do not selectively activate supraspinatus.J Sci Med Sport, 2009. 12(4): p. 435-9.
14. Moosmayer, S., et al.: The natural course of nonoperatively treated rotator cuff tears: an 8.8-year follow-up of tear anatomy and clinical outcome in 49 patients.J Shoulder Elbow Surg, 2017. 26(4): p. 627-634.
15. Bureau, N.J., et al.: Sonographic Visualization of the Rotator Cable in Patients With Symptomatic Full-Thickness Rotator Cuff Tears: Correlation With Tear Size, Muscular Fatty Infiltration and Atrophy, and Functional Outcome.J Ultrasound Med, 2016. 35(9): p. 1899-905.

 

Denne artikkelen ble først publisert i Fysioterapi I Privat Praksis nr. 1 (2018).