Hvor mange ganger har man ikke blitt fortalt av pasienter at de ikke har «behov for å trene», siden de er fysisk aktive på jobb? Mange er av den oppfatningen at en fysisk krevende jobb vil være et fullverdig substitutt for trening og at man dermed kan droppe gåturen, styrkeøkten og turen på fjellet, siden man allerede gjennomfører mye av dette mellom åtte og fire. Men hvor riktig er denne oppfattelsen?
Trening er bredt akseptert som en av de viktigste tiltakene for fysisk og mental helse, og har god dokumentasjon for behandling og forebygging av en rekke, livsstilsbetingede sykdommer [1-3]. Tilsvarende har fysisk inaktivitet blitt ansett som en av de største folkehelseutfordringene vi står ovenfor i det 21. århundre [4]. I vårt møte med pasienter med muskelskjelettrelaterte problemstillinger er treningsterapi vurdert å være ett av de viktigste og beste tiltakene vi kan iverksette [5]. Men som vi alle dessverre erfarer daglig, så er problemet med etterlevelse av våre anbefalinger et stort og tilbakevendende problem. Pasientene gjennomfører rett og slett ikke tiltakene vi foreskriver, på tross av våre beste intensjoner [6-9]. Problemet med etterlevelse er naturligvis multifaktorielt og et spørsmål som ikke kan besvares enkelt. Helse og helsevesenet er to forskjellige konstellasjoner, og mange av problemstillingene relatert til gode helsevalg bunner i faktorer som er langt utenfor klinikerens kontroll [10,11]. Desto høyere opp på den sosiale samfunnsstigen du er, desto høyere er sjansen for at du allerede tar gode helsevalg; sunt og variert kosthold, regelmessig mosjon, nok søvn og et godt sosialt liv og nettverk. Med andre ord er denne folkehelseproblemstillingen svært mye mer kompleks enn det å «trene eller ikke trene».
Håndverkeren
Mange pasienter som har en fysisk krevende jobb vil under anamnesen rapportere at de ikke gjennomfører noen form for jevnlig fysisk aktivitet. I stedet vil mange heller kontre med å si at de ikke har behov for dette i et travelt liv, som allerede i stor grad er fylt opp av fysisk aktivitet i arbeidstiden. Dette er et argument som i utgangspunktet er vanskelig å motsi, men heldigvis kan vi igjen benytte forskningen til å forklare disse pasientene hvorfor denne oppfattelsen ikke er riktig. Effekten jevnlig fysisk aktivitet har på individnivå er ubestridelig og omfatter hele organismen. Hjerte-/karhelse, lungefunksjon, muskel-/skjelett-/ledd-/senehelse, fordøyelse, kognisjon, søvn og hormonbalanse er bare noen av faktorene som påvirkes positivt av jevnlig fysisk aktivitet. Men hvorfor vil ikke da en fysisk krevende jobb ha en direkte, positiv innflytelse på dette?
Fysisk aktivitetparadokset
På tross av at fysisk aktivitet anses som helsebringende, har man tidligere ikke separert typene av fysisk aktivitet fra hverandre. Men er fysisk aktivitet på arbeidsplassen det samme som fysisk aktivitet som en bevisst treningsrutine? I en studie fra 2012 fant Holtermann ut at personer som jobbet fysisk hadde større sannsynlighet for langtidssykmelding enn pasienter som ikke hadde fysisk krevende jobb [12]. Videre fant de at personer med fysisk krevende jobb som i tillegg dyrket fysisk aktivitet på fritiden hadde mindre sjanse for langtidssykmelding enn sine kolleger som ikke gjorde noen form for trening utover jobb. De kalte dette fysisk aktivitetsparadokset, hvor man ser at den fysiske anstrengelsen du har på jobb er annerledes enn den du opplever på trening i fritiden. De konkluderte fra sine studier at pasienter som har fysisk krevende jobb bør spesielt anbefales å dyrke fysisk trening på fritiden i større grad enn sine mer stillesittende kolleger i administrasjon og kontorarbeid. Man kunne kanskje forestille seg at en fysisk krevende jobb har høyere krav, slik at man i større grad må ha en kropp som er rustet til å håndtere belastningen jobben medfører. De konkluderer avslutningsvis med at man på folkehelsenivå må skille mellom fysisk aktivitet som foregår som en obligatorisk del av arbeidet personen gjennomfører, og den fysiske fostringen som gjennomføres frivillig på personens fritid.
Seks grunner til at jobb ikke er trening
Det ovenstående er interessant og relevant fra et akademisk ståsted. Men der hvor jeg virkelig har følt at jeg sitter på informasjon og kunnskap som resonnerer hos pasienten foran meg, er når jeg gjennomgår de faktiske forskjellene mellom fysisk krevende jobb og fysisk aktivitet som trening. Det er nemlig noen helt konkrete grunner til hvorfor man ikke skal anse jobb som trening, og dette er faktorer som de aller fleste pasientene forstår og respekterer [13].
- Fysisk krevende jobb foregår på en intensitet som er for liten til å karakteriseres som trening
For å oppnå klare, fysiske forbedringer i styrke- eller aerob kapasitet, må intensiteten i treningen foregå på et sted mellom 60-80% av maksimal kapasitet og aktiviteten må være avgrenset til en kort(ere) periode. De aller fleste med fysisk krevende jobb vil ha en relativt lav intensitet (30-40%) og gjennomføre dette over lengre perioder. Kortvarige, svært tunge løft (eksempelvis hos håndverkere) vil forekomme i mindre grad enn den jevne, lavintensive arbeidsinnsatsen. Studier har endog vist at lavintensitetsaktivitet over lang/lengre tid uten nødvendig hvile, har negativ effekt på hjerte-/karhelse.
Intensiteten i fysisk krevende jobber er typisk mye lavere enn ved fysisk trening. Lavere intensitet har lite til ingen treningsutbytte.
- Fysisk krevende jobb øker 24-timers hjertefrekvens
All form for fysisk aktivitet øker hjertefrekvensen. Dette foregår kortvarig og kontrollert under fysisk aktivitet som er frivillig og tidsavgrenset. Kortvarige økninger i hjertefrekvens under trening er favorabelt, da kroppen kan tilpasse seg stresset og kompenserer med å senke 24-timers hjertefrekvens. Hos personer med fysisk krevende jobb vil 24-timers hjertefrekvens øke, noe som igjen er en uavhengig risikofaktor for utvikling av kardiovaskulære sykdommer.
Forskningen indikerer at fysisk krevende arbeid øker 24-timers blodtrykk og 24-timers hjertefrekvens, hvor av fysisk aktivitet reduserer disse.
- Fysisk krevende jobb øker 24-timers blodtrykk
På samme måte som hjertefrekvens, vil langvarige, lavintensive, statiske stillinger/arbeidsposisjoner potensielt kunne øke 24-timers blodtrykk. Dette gjør seg også gjeldende ved trening, men igjen kontrollert og kortvarig uten varig stigning i blodtrykket. Tvert i mot er jevnlig trening en av de viktigste faktorene for blodtrykkskontroll. Økt blodtrykk er også en uavhengig risikofaktor for kardiovaskulære sykdommer. - Jobber med store fysiske krav tilrettelegger ikke for restitusjon
For de fleste som bedriver fysisk aktivitet jevnlig er det godt kjent at treningen i seg selv ikke er oppbyggende. Tvert i mot er treningens natur en slags kontrollert nedbryting av kroppens vev, hvor man i tiden etter nedbrytingen legger til rette for organismens tilpasning til belastningen og oppbygning av vevet. For adekvat restitusjon er det en rekke faktorer som må være til stede, herunder kosthold, søvn, stressmestring og ikke minst tid. Restitusjonstiden varierer fra person til person og fra aktivitet til aktivitet, men restitusjonstiden øker generelt proposjonalt med alder. En fysisk krevende jobb vil normalt sett i liten grad kunne tilrettelegges på samme måte som fysisk trening kan, og vil derfor kunne være direkte medvirkende til redusert / suboptimal restitusjon for individet.
Fysisk aktivitet beskrives ofte å ha en «kontrollert nedbrytende effekt». Restitusjonstiden er perioden man høster helsegevinstene. I fysisk krevende jobber er ofte restitusjonstiden for lav eller sub-optimal for å oppnå helsegevinster.
- Manglende selvbestemmelse, kontroll og kontekst i fysisk krevende jobber
Store deler av verdens befolkning jobber i fysisk krevende jobber med lite til ingen selvbestemmelse over egen hverdag. Ett relevant eksempel i så henseende er de horrible beskrivelsene fra Qatar, hvor arbeidere fra lavinntektsland hentes inn for å bygge fotballstadioner i den rike oljenasjonen. Her foregår arbeidet i ekstrem varme uten tilretteleggelse for skygge, hydrasjon eller hviletid. I Norge er naturligvis ikke arbeidsvilkårene sammenlignbare, men momentene rundt kontroll over egen arbeidshverdag kan uten tvil overføres til en rekke norske arbeidstakere. Man skal heller ikke undervurdere de kontekstuelle faktorene i trening, hvor man utfører en fysisk utmattende oppgave under kontrollerte rammer som er bestemt ut i fra individets preferanser og ønsker. Disse (psyko)sosiale faktorene er også viktig når man vurderer typen av fysisk aktivitet personen gjør. Og konteksten betyr også at fysisk aktivitet som er frivillig valgt, aldri vil kunne sammenlignes med den obligatoriske følelsen av å reise på jobb. - Fysisk krevende arbeid medfører økt inflammasjon
Fysisk aktivitet i alle sine former har potensiale for å øke graden av C-reaktivt protein (en av markørene for inflammasjon) i blodet. Denne stigningen er typisk midlertidig og består helt til kroppen har restituert. For mye aktivitet over for lang tid vil ha kunne potensiale for å beholde denne økningen over tid. Uten tilstrekkelig hvile og restitusjon vil slik fysisk aktivitet kunne virke pro-inflammatorisk, og igjen kunne være en risikofaktor for en mengde sykdommer, herunder degenerative leddsykdommer og hjerte-/karsykdommer.
Veien videre
Mange av mekanismene bak fysisk aktivitetsparadokset er ikke kjent og mange spørsmål er foreløpig ikke besvart. Vår forståelse av helse forandres kontinuerlig og vi blir stadig mer årvåkne for den multifaktorielle måten kroppen vår påvirkes av indre og ytre faktorer. Det er godt dokumentert at mange personer i fysisk krevende jobber også har en mengde dårlige vaner forbundet med lavere sosioøkonomisk status, noe som igjen medfører at man skal være forsiktig med å med å tegne kausale forhold mellom fysisk aktivitet, arbeidstype og helse. Mange er allerede i en situasjon hvor det er tilnærmet umulig å foreta gode valg for egen helse, da arbeidsform og -tid ikke tillater dette. En naturlig vei videre vil derfor i mange tilfeller være å se på om arbeidet kan struktureres og gjennomføres på en annen måte, hvor man kan inkorporere i større grad gode vaner som vi vet fra annen forskning har positiv betydning for personers helse. Dersom dette kunne la seg gjøre vil man igjen måtte undersøke om slike endringer faktisk medfører positive helsegevinster, eller om de kontekstuelle effektene ved trening vs fysisk jobb faktisk er så sterke at de aldri kan sammenlignes. I mellomtiden kan vi prise oss lykkelig for at vi lever i et land med et godt utgangspunkt for å rådgi og endre atferdsmønsteret til personer i fysisk krevende jobber, og bruke de ovenstående argumentene for å katalysere dette endringsbehovet.
REFERANSER:
1. Matheson, G.O., et al.: Prevention and management of non-communicable disease: the IOC consensus statement, Lausanne 2013. Sports Med, 2013. 43(11): p. 1075-88.
2. Pedersen, B.K., et al.: Exercise as medicine – evidence for prescribing exercise as therapy in 26 different chronic diseases. Scand J Med Sci Sports, 2015. 25 Suppl 3: p. 1-72.
3. Kristensen, J., et al.: Resistance training in musculoskeletal rehabilitation: a systematic review. Br J Sports Med, 2012. 46(10): p. 719-26.
4. Blair, S.N.: Physical inactivity: the biggest public health problem of the 21st century. Br J Sports Med, 2009. 43(1): p. 1-2.
5. Taylor, N.F., et al.: Therapeutic exercise in physiotherapy practice is beneficial: a summary of systematic reviews 2002-2005. Aust J Physiother, 2007. 53(1): p. 7-16.
6. Picha, K.J., et al.: A model to increase rehabilitation adherence to home exercise programmes in patients with varying levels of self-efficacy.Musculoskeletal Care, 2017.
7. Peek, K., et al.: Interventions to aid patient adherence to physiotherapist prescribed self-management strategies: a systematic review. Physiotherapy, 2016. 102(2): p. 127-35.
8. Hall, A.M., et al.: The influence of the therapist-patient relationship on treatment outcome in physical rehabilitation: a systematic review. Phys Ther, 2010. 90(8): p. 1099-110.
9. Jack, K., et al.: Barriers to treatment adherence in physiotherapy outpatient clinics: a systematic review. Man Ther, 2010. 15(3): p. 220-8.
10. Braveman, P., et al.: The social determinants of health: it’s time to consider the causes of the causes. Public Health Rep, 2014. 129 Suppl 2: p. 19-31.
11. Kraft, P., et al.: Explaining socioeconomic disparities in health behaviours: A review of biopsychological pathways involving stress and inflammation.Neurosci Biobehav Rev, 2021. 127: p. 689-708.
12. Holtermann, A., et al.: The health paradox of occupational and leisure-time physical activity. Br J Sports Med, 2012. 46(4): p. 291-5.
13. Holtermann, A., et al.: The physical activity paradox: six reasons why occupational physical activity (OPA) does not confer the cardiovascular health benefits that leisure time physical activity does. Br J Sports Med, 2018. 52(3): p. 149-150.
Denne artikkelen ble først publisert i Fysioterapi i Privat Praksis, nr 4 (2021)
Sørg også for å høre podcastintervjuet med Andreas Holtermann som snakker om «Aktivitetsparadokset» ved å trykke på linken under.
