Bakre skulderinstabilitet: oppdatering og kasuistikk

Bakre skulderinstabilitet er sjelden, og vesentlig mindre relevant enn fremre skulderinstabilitet. Det er allikevel viktig å være klar over at disse pasientene kan henvende seg for konsultasjon, og en kasuistikk oppdaterer og informerer leseren om hvordan denne pasientgruppen presenterer og hva man bør være obs på.

Skulderluksasjon er en potensiell alvorlig og relativt hyppig skade, spesielt hos yngre og idrettsaktive individer. Skulderluksasjoner er den vanligste luksasjonen med en insidens på 8.2-23.9 pr. 100.000 mennesker. Menn er overrepresentert med en ratio på 2.5:1. Over 50% av pasientene er 15-29 år [1-4]. Enger og forfattere publiserte i 2018 en oversikt over skulderskader på Oslo Skadelegevakt [5]. Av totalt 2650 pasienter med mistenkt skulderskade, var det 442 dislokasjoner. Ser man på kun luksasjoner av GH-ledd, var dette 351 pasienter. Med andre ord kan man estimere at ca. 13% av alle akutte skulderskader i en alminnelig populasjon vil være en skulderluksasjon. I denne studien var 73% av pasientene mannlig kjønn.

Traumatiske luksasjoner forekommer i over 95% av tilfellene anteriort, og kun en liten fraksjon av pasienter lukserer posteriort [3]. Overordnet kan man derfor si at pasienter som lukserer skulderen:

• Er hovedsakelig menn
• Er unge (>50% er i aldersgruppen 15-29)
• Lukserer anteriort
• Er idrettsaktive

Hva skjer når du lukserer skulderen?

Mekanismen er typisk et fall eller taklinger på utstrakt arm som setter skulderen på strekk slik at statiske stabiliseringskomponenter ryker. For at skulderen skal luksere må caput humeri trekkes med en slik kraft at leddkapselen ikke lenger klarer å holde caput i kontakt ved cavitas glenoidale og skulderen kommer ut i en ufysiologisk stilling. Derfor blir kanskje det mest åpenbare at en skulderluksasjon først og fremst representerer en stor kapselskade. Leddkapselen i skulderleddet er et flettverk av synovialmembran, glenohumerale ligamenter og fibrøs leddkapsel som ikke enkelt lar seg skille fra hverandre. For enkelhetens skyld vil man derfor kunne si at en kapselskade vil være overlappende med en ligamentøs skade. Èn av de mer kjente er en HAGL lesjon. HAGL, forkortelse for «Humeral Avulsion of the Glenohumeral Ligament», er en skade som involverer avrivning av ett eller flere glenohumerale ligamenter. De mer kjente følgeskadene er bløtdelsskader på labrum, ossøse skader på glenoid og humerus og eventuelle nevrovaskulære skader.

Èn av de hyppigste forkommende labrumskadene etter luksasjon er en såkalt Bankart lesjon [6]. Dette er en avulsjon av inferiore labrum fra glenoid idét denne løsrives fra scapulas periost (se bilde). Denne skaden øker sannsynligheten for ytterligere instabilitet, og forekommer svært hyppig (over >85% av førstegangsluksasjoner pådrar seg denne skaden [7]). Det finnes forskjellige typer av Bankartvarianter; en GLAD-lesjon er en Bankart-skade med tilhørende leddbruskskade (osteokondral lesjon). Det er et akronym for Glenoid Labral Articular Defect. Pertheslesjon er en type Bankart-skade hvor scapulas periost forblir intakt, men strippes medialt, og fremre labrum avuleres fra glenoid, men forblir delvis festet til scapula av intakt periost. En annen variant er en ALPSA lesjon (anterior labroligamentous periostal sleeve avulsion), hvor labrum disloserer medialt og roteres inferiort. Studier viser at dette forekommer hos ca. 1 av 3 etter førstegangsluksasjon [8], og at dette representerer en potensielt kompleks skade som disponerer for ytterligere instabilitet [9].  Parallelt med labrumskader kan det forekomme ossøs skade på glenoid, en såkalt ”Bony Bankart” [10]. En skade på posteriore caput humeri som følge av impaksjonen mot den hardere glenoid, kalles Hill Sach lesjon og forekommer hos >50% av førstegangsluksasjoner. Hill Sach skade blir derfor en impresjonsskade direkte mot caput humeri. Cuffrupturer og frakturer av tuberculum majus forekommer hyppigst hos pasienter >40år [10,11]. Nerve- og vaskulære skader forekommer mindre hyppig (hhv 10% og 2%), men er desto mer alvorlig [11]. Klinikeren bør være spesielt obs på affeksjon av n. Axillaris, som gir parese av bl.a. deltoideusmuskulaturen. Cuffrupturer etter luksasjon øker med økende alder, men klinikeren må være obs på den generelle forekomsten av asymptomatiske cuffrupturer i befolkningen over 40-50 år [12]. Det kan derfor være vanskelig å kartlegge kliniske relevante cuffrupturer hos eldre pasienter med skulderluksasjon, men heldigvis forekommer luksasjon hos de over 40 år sjeldent.

Bakre instabilitet spesielt

På grunn av skulderens anatomi er det bedre passiv og ossøs sikring posteriort i leddet. Leddets oppbygning er også grunnen til at majoriteten av skuldre blir luksert fremover, og det vil også derfor være fremre skulderinstabilitet vi kan mest om. <5% lukserer posteriort, men disse pasientene vil også henvende seg i klinikken, så kunnskap om hva som skiller disse fra de mer vanlige fremre instabilitetspasientene er viktig. Ved en akutt skulderluksasjon havner pasienten som regel på legevakt/sykehus for reponering. Her foretas rutinemessig røntgen for å verifisere en luksasjon. Her er det nødvendig/viktig å foreta røntgen i to plan for å verifisere at caput har luksert enten anteriort eller posteriort. Ved en vanlig anterior luksasjon vil denne kunne ses på et vanlig A-P røntgenbilde. Men ved en posterior luksasjon vil man kunne finne et «light bulb sign». Lyspæretegnet refererer til det unormale AP-røntgenbildet til humerushodet ved bakre skulderluksasjon. Når humerus forskyves bakover roterer den også medialt slik at hodekonturen stikker ut som en lyspære sett forfra (se bilder). På et rent A-P bilde vil man derfor kunne overse en bakre luksasjon, da dette bildet ved første øyekast kan fremstå normalt (se bilder).

Mekanismen i luksasjon og de påfølgende bløtdels- og skjelettskadene er tilnærmet identiske i fremre og bakre instabilitet, bare at funnene er «reversert». Man snakker altså om en «reverse Bankart», «reverse Bony Bankart», «reverse HAGL» osv.  Funnene vil derfor være i bakre del av labrum og glenoid og i fremre del caput.

Kasuistikk

Pasienten er en 20-årig ellers frisk mann som henvendte seg i klinikken tidlig høst 2023. Nesten fem år tidligere, primo 2019, pådrar han seg en akutt (sub)luksasjon av venstre skulder. Dette forekommer under triviell bevegelse og er ikke forbundet med et alvorlig traume, og han behøver heller ikke reponering på sykehus. Han har derfor ingen medisinsk kontakt i 2019, og det stadfestes først i 2021 at episoden i 2019 er en luksasjon. Utover i 2021 utvikler han mer plager fra skulderen og henvender seg første gang til lege. Han har da hatt økende plager etter at han har begynt som lærling i snekkerfaget. På dette tidspunktet rapporterer han diffuse smerter rundt venstre skulder med følelse av at «noe er løst inni skulderen». Smertene oppleves verst ved statiske hold av tunge verktøy, løft/hold av tunge rør/vinduer/dører og lignende. Ved arbeid med skulderen over tid føles det som om «skulderen glir ut av ledd». (Fast)lege henviser til MR som beskrives i 2021 følgende:

«MR venstre skulder: Svar skrevet: 04.05.2021

Subluxert caput humeri dislocert cranialt posteriørt Det er ruptur i posterior inferior labrum med væskesignal bak labrum mulig liten labral cystedannelse i nivå teres minor. Normal skuldermuskulatur. Normal rotatorcuff og lange bicepssene. Diskret benmarg ødem i caput humeri anterior superior som ved revers Hills Sachs lesjonNormalt signal fra benmarg.

R: Ruptur i posteriør inferior labrum (revers Bankarts, uten tydelig skjelettskade), med spor væske, mulig liten cystedannelse posteriørt i nivå teres minor.»

Han får med dette etablert at han har en bakre instabilitet uten ossøs skade på glenoid. Han blir henvist, og vurdert, til operasjon senere samme år. I månedene frem mot ortopedisk vurdering blir han gradvis bedre, og ved konsultasjonen hos kirurg er han i praksis smertefri og med god/full funksjon, og man anbefaler derfor pasienten å avstå fra operasjon. Han har i tidsrommet 2019 – 2021 ikke opplevd ytterligere (sub)luksasjoner, noe som forsterker ønsket om å avvente operasjon.

Ved henvendelse til undertegnede høsten 2023, har han over en periode på 6mnd opplevd forverring i skuldersmertene. Han er ferdig lærling og jobber fulltid som snekker. Han har fysisk krevende dager, men har samtidig begynt å trene en del styrketrening. Han trener jevnlig mellom to og fire økter pr. uke, hvorav to til tre av øktene er på overkropp. Han merker tydeligst symptomer ved pressvariasjoner hvor caput humeri blir presset posteriort og/eller inferiort. I praksis kjenner han det derfor best ved benkpress, brystpress og push ups. Ved førstegangshenvendelse innhenter man MR bildene fra 2021 og bruker disse som et grunnlag for vurderingen. Han har ikke opplevd faktiske luksasjoner siden han ble vurdert til operasjon i 2021. I jobbsammenheng fungerer han stort sett bra, men opplever problemer med tunge løft hvor han blir stående statisk med tung vekt som trekker caput caudalt, for eksempel ved statisk hold av vinduer/dører/rør. Han er ellers frisk og har ingen øvrige disposisjoner.

Objektivt er han overvektig og fremstår overraskende dekondisjonert til å være i fysisk jobb og i tillegg bedrive trening flere ganger pr. uke. Generelt fremstår han noe ukordinert og «løs» i bevegelsene, men Beighton score viser ingen hypermobilitet hvor pasienten scorer 0 av 9 poeng mulige. Man observerer allikevel isolert (skulder)hypermobilitet og økt laksitet i skulderen spesielt. Dette er spesielt tydelig ved passiv totalrotasjonstest i ryggliggende med skulderen i 90gr abduksjon. Ved passiv utførelse av utover- og innoverrotasjon i denne stillingen fremstår han over gjennomsnittet mobil i skulder bilateralt. Med hans bakgrunn og etablerte posterioinferiore instabilitet, gjennomføres et testcluster med dette som primærmistanke.  Man gjennomfører også et testbatteri for biceps/labrum og AC-ledd for ordens skyld. Testene for biceps-labrum og AC-ledd er negative. Klinisk og bildediagnostisk ønsker man i all hovedsak å undersøke instabilitetstegnene som pasienten presenterer med. For posterioinferior instabilitet er det beskrevet tre allment aksepterte tester; Jerk test, Posterior Apprehension Test og Hyperabduction test. Problemstillingene rundt ortopediske skuldertester er godt kjent, og testene for bakre instabilitet er intet unntak [13]. I denne aktuelle kasuistikken gir de allikevel nyttig klinisk informasjon. Hans skulderhypermobilitet har vi allerede notert oss i journalen, og ved en hyperabduction test har han åpenbar økt mobilitet. Det er dog viktig å bemerke at dette også er tilfellet i asymptomatisk kontralateral skulder, men at utslaget og symptomene forbundet med testen er tydeligere i affisert side. Videre har han positiv Jerk- og posterior apprehension test. Ved de to sistnevnte får han reprodusert følelsen av «glidning» som ved benkpress og andre pressøvelser.

På treningssalen tester man skulderfunksjon i vektbærende push-ups posisjon. Her får han overraskende raskt fatigue, ukontrollert rysting av overarmene og en tydelig svikt i protraksjonsfunksjon. Etter kun 10-15 sekunder blir han «hengende» i skulderbeltet med påfølgende følelse av glidning/subluksasjon posteriort i skulder. Dette funnet var spesielt overraskende gitt at pasienten har forklart at han trener med 100kg i benkpress. Ved simulering av en tung benkpress i ryggleie, hvor altså skulder ligger flatt mot underlaget opplever han mindre ubehag enn ved en standard benkpress hvor thorax hviler på benken og skulderbeltet ikke har noen fysisk støtte fra gulv eller benk.

Resonnering og kliniske refleksjoner

Denne kasuistikken beskriver en 20-årig gammel ellers frisk pasient med minimum ett tilfelle av bakre luksasjon/subluksasjon. Man har funn forenlig med en bakre instabilitet (MR viser skade på bakre labrum og en revers Hill Sach med impresjonsskade på fremre del av caput humeri). Dette plasserer pasienten i en Polar Type II kategori av instabilitet; atraumatisk instabilitet med strukturelle funn. Pasienten er mann, ung og har fysisk krevende jobb. Èn av faktorene som er mest bekymringsfulle er smerteopplevelsen som følge av statiske løft/hold i arbeidssituasjoner. Slike situasjoner vil han etter alt å dømme utsettes for i stort omfang gjennom yrkeskarrieren, og hvis skulderen allerede håndterer denne type belastning dårlig, taler dette for at pasientens strukturelle instabilitet bør håndteres kirurgisk. Det er allikevel noen faktorer man bør ha med i totalvurderingen; han har ikke opplevd faktisk luksasjoner siden debut av symptomene for fem år siden. Han deltar ikke i kontaktsport eller dyrker idrett på høyt nivå. Han har ikke en benet skade (bakre ossøs Bankart).

Etter samtale med pasienten, og konferering med fastlege og kirurg, besluttes det å forsøke et målrettet treningsprogram i 3-6 måneder før man vurderer en ny henvisning til kirurgi. Man innleder denne fasen med å målrettet jobbe med tilrettelegging på arbeidsplass hvor man i samråd med arbeidsgiver søker å minimere stillingene / holdene som han har reagert mest på. I treningsøyemed tar man vekk alle pressøvelser som innebærer at han får et passivt drag i posterioinferiore del av skulder. I stedet fokuseres det på protraksjonsøvelser og ren skuldertrening med god støtte fra underlaget i ryggleie. Dette innebærer brystpressvarianter, pushups variasjoner og forskjellige pressøvelser med kettlebell/manualer. Han merker gjennom høsten raskt bedring i treningssituasjoner. Han har høy compliance til øvelser og er påpasselig med ergonomi i belastningssituasjoner. Det tegner seg allikevel et tydeligere bilde gjennom høsten at pasientens arbeidsoppgaver er så varierte og vanskelige å tilrettelegge at man ikke evner å gi nødvendig avlastning/tilpasning. Gjennom hans åpenbare disposisjon for inferior instabilitet gjennom hypermobilitet i skulder og sannsynlig skade på det inferiore glenohumerale ligamentet, så vil han oppleve en passiv, caudal glidning i alle stillinger hvor man påfører skulderen en caudal trekkraft i arbeidsstillinger. Som snekker er det enkelt å forestille seg at dette vil skje mange ganger i løpet av en vanlig arbeidsdag. Han medgir utover høsten at på tross av at treningstilpasningene har gjort at skulderen fungerer bedre på trening, så opplever han symptomene som så begrensende og smertefulle i arbeidshverdagen at han ønsker et operativt inngrep. Etter å ha konferert kirurg på Oslo Universitetssykehus, henvises han per januar 2024 til kirurgisk stabilisering.

Forskningen viser, for mange, overraskende dårlig effekt av konservativ oppfølging etter traumatisk skulderluksasjon [14,15]. Brorparten av forskningen på dette området er på fremre instabilitet, men funnene er sannsynligvis mulig å ekstrapolere til bakre instabilitet. Klinikere bør være ydmyke for, og årvåkne ovenfor, at skulderens passive, strukturelle stabilitet sannsynligvis er viktigere her enn i mange andre ledd. Skulderen er, i anatomisk forstand, ustabil, og i enda større grad enn for hoften og kneet avhengig av de passive strukturene som gir leddet sin karakteristiske funksjon. Med andre ord bør klinikere være godt kjent med de strukturelle skadene som er forbundet med skulderinstabilitet og være klar over at på tross av god trening og muskelfunksjon, vil mange pasienter oppleve residiverende følelse av ustabil og sårbar skulder. Det er derfor vår jobb å være klar over hvor grensen går for konservativ behandling og når man bør erkjenne sin begrensning og henvise videre.

  

 REFERANSER: 

1. Simonet WT, et al. Incidence of anterior shoulder dislocation in Olmsted County, Minnesota. Clin Orthop Relat Res. 1984(186):186-91.
2. Kroner K, et al. The epidemiology of shoulder dislocations. Arch Orthop Trauma Surg. 1989;108(5):288-90.
3. Brownson P, et al. BESS/BOA Patient Care Pathways: Traumatic anterior shoulder instability. Shoulder Elbow. 2015;7(3):214-26.
4. Zacchilli MA, Owens BD. Epidemiology of shoulder dislocations presenting to emergency departments in the United States. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(3):542-9.
5. Enger M, et al. Shoulder injuries from birth to old age A 1-year prospective study of 3031 shoulder injuries in an urban population. Injury. 2018.
6. Bankart AS, Cantab MC. Recurrent or habitual dislocation of the shoulder-joint. 1923. Clin Orthop Relat Res. 1993(291):3-6.
7. Gooding BWT, et al. The Management of Acute Traumatic Primary Anterior Shoulder Dislocation in Young Adults. Shoulder & Elbow. 2017;2(3):141-6.
8. Antonio GE, et al. First-time shoulder dislocation: High prevalence of labral injury and age-related differences revealed by MR arthrography. J Magn Reson Imaging. 2007;26(4):983-91.
9. Ozbaydar M, et al. Results of arthroscopic capsulolabral repair: Bankart lesion versus anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion lesion. Arthroscopy. 2008;24(11):1277-83.
10. King SW, Cowling PD. Management of first time shoulder dislocation. Journal of Arthroscopy and Joint Surgery. 2018;5(2):86-9.
11. Cutts S, et al. Anterior shoulder dislocation. Ann R Coll Surg Engl. 2009;91(1):2-7.
12. Robinson CM, et al. Injuries associated with traumatic anterior glenohumeral dislocations. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(1):18-26.
13. Hegedus EJ, et al. Orthopaedic special tests and diagnostic accuracy studies: house wine served in very cheap containers. British Journal of Sports Medicine. 2017.
14. Kavaja L, et al. Treatment after traumatic shoulder dislocation: a systematic review with a network meta-analysis. Br J Sports Med. 2018;52(23):1498-506.
15. Hurley ET, et al. Arthroscopic Bankart Repair Versus Conservative Management for First-Time Traumatic Anterior Shoulder Instability: A Systematic Review and Meta-analysis. Arthroscopy. 2020;36(9):2526-32.