Traumatisk AC-leddsskade

Traumatiske skulderskader forekommer relativt ofte, spesielt i den yngre delen av befolkningen. Kontusjon og dislokasjon av akromioklavikulærleddet (AC-leddet) er én av disse skadene som kan medfør lengre skadeavbrekk og hos noen varige smerte- og funksjonsproblemer.  

Enger sin studie viste relativt høy forekomst av AC-leddsskaderI en studie fra Oslo Skadelegevakt fra 2018 ble det undersøkt 2650 akutte skulderskader [1]. Av disse var 196 AC-leddskontusjoner (7%) og 91 (3%) var AC-leddsdislokasjoner. Til sammenligning var de hyppigste akutte skulderskadene glenohumerale kontusjoner (n=962) og proksimale humerusfrakturer (n=543). Claviculafrakturer (n=402) og dislokasjon av glenohumeralleddet (n=351) er også relativt prevalent i denne populasjonen. AC-leddsskadene står altså for om lag 10% av de akutte skulderskadene og >80% av skadene rammer menn. Det er også hovedsakelig yngre pasienter som pådrar seg skader i AC-leddet, med en medianalder på rundt 30 år. (se tabell).
Skadene er spesielt hyppig i kontaktidretter, og i litteraturen er det beskrevet at opptil 40-50% av akutte skulderskader i idretten er AC-leddsskade [2].

 

Anatomi og klinisk forståelse

I motsetning til mange andre ledd i kroppen har AC-leddet mindre dynamisk stabilitet fra muskulatur. Dette betyr naturligvis at man er desto mer avhengig av de passive strukturene som stabiliserer leddet. AC-leddet består av en leddkapsel, med intraartikulær synovium og leddbrusk på acromion og clavicula. Det er også beskrevet en menisklignende diskus som fungerer som en støtpute i leddet. Det acromioclaviculære ligamentet skaper horisontal stabilitet i leddet. CC-ligamentene (coracoclaviculærligamenter) består av to separate leddbånd, et trapezoid og et conoidleddbånd og sørger for vertikal stabilitet i leddet. Avstanden fra superiore del av coracoid til inferiore del av clavicula betegnes som CC-avstanden, og er normalt <12mm. Man har også et ligament fra coracoid til acromion (CA-ligament), men dette ligamentet bidrar ikke til stabilitet i AC-leddet. I stedet benyttes dette ligamentet kirurgisk til å stabilisere AC-leddet ved an alvorlig skade hvor det er indikasjon for kirurgi. Se for øvrig bilde for oversikt over anatomien.

 

Klassifikasjon av AC-leddsskader 

Vi har gjentatte ganger i dette bladet påpekt hvordan historisk bagasje former forståelsen vår av et fagfelt. På skulderområdet har Charles Neer hatt stor betydning for vår forståelse av impingementbegrepet, på tross av at dette ble beskrevet med beskjedent kunnskapsnivå tilbake i 1972. På AC-leddsområdet har Rockwood i stor grad hatt samme betydning, hvor man fortsatt den dag i dag klassifiserer AC-leddsskader etter denne forståelsen fra 1984 [3]. Den tradisjonelle klassifikasjonen kategoriserer traumatiske AC-leddsskader i 6 trinn, grad 1 til 6, basert på de radiografiske funnene på et røntgenbilde. De hyppigste skadene er også de minst alvorlige, grad 1-2. Grad 1 beskrives som en kontusjon av skulder, som i praksis betyr en forstrekning av AC-ligamentet og intakte CC-ligamenter. Dette vil også fremstå som en normal og upåfallende skulder på et røntgenbilde. Grad 2 beskrives som en full ruptur av AC-ligamentet, og en forstrekning av CC-ligamentene. Dette medfører ofte en minimal proksimal forskyvning av clavicula i forhold til acromion. Grad 3 forekommer hyppig, men dog sjeldnere enn grad 1-2. Ved grad 3 får man komplett ruptur av både AC- og CC-ligamenter, og distale clavicula vil fremstå betydelig elevert i forhold til acromion. CC-distansen vil kunne være betydelig forskjøvet. Grad 4, 5 og 6 er ‘high-grade’ skader, forekommer sjeldnere, men med større strukturelle forandringer.  Se for øvrig tabell under og tilhørende bilder:

Premisset for klassifikasjonen er at grad av skade direkte korrelerer med det bildediagnostiske funnet: desto større traume – desto større grad av dislokasjon – desto større indikasjon for kirurgisk intervensjon. Selv om dette premisset i utgangspunktet virker logisk, er det paradoksalt nok lite dekning for dette i litteraturen [4]. Rockwoodklassifikasjonen ønsket opprinnelig å kategorisere pasientene i grove diagnostiske kategorier, slik at man lettere kunne argumentere for klar kirurgisk indikasjon på subgruppene av skader.
Man anså at grad 1-2 var relativt milde kontusjonsskader som ville klare seg bra med konservativ oppfølging, mens grad 4-6 var alvorlige og hadde klar indikasjon for kirurgi. Den største kontroversen er gruppen midt i mellom, grad 3, som forekommer relativt hyppig i denne pasientpopulasjonen. Fundamentet i klassifikasjonen til Rockwood baserer seg utelukkende på radiografiske funn. Ironisk nok er det beskrevet moderat til dårlig reliabilitet mellom radiologer som skal klassifisere disse skadene [4]. Videre tar ikke Rockwoodklassifikasjonen hensyn til pasientens subjektive smerterapportering, deres arbeids- eller idrettskrav og deres øvrige psykososiale profil, som vi vet fra andre problemstillinger, også i skulder, er av vesentlig betydning for prognose [5-7]. Det virker derfor ulogisk at et klassifiseringsverktøy i 2020 skal basere seg utelukkende på bildediagnostiske funn, spesielt når røntgenfunn ikke vil kunne avdekke bløtvevsskadene som er forbundet med traumet.

 

Hvordan er sammenhengen mellom klassifikasjonen og symptomer?

I 2018 ble det publisert en retrospektiv analyse som undersøkte hvordan de forskjellige subgruppene av AC-leddsskade fremstod ved undersøkelse 2 uker etter traume [8]. Undersøkelsen la det følgende logiske premisset til grunn; man vil forvente høyere grad av smerte og funksjonelle problemstillinger ved høyere grad av traume. Man gjorde en analyse av 77 pasienter, hvorav 88% prosent var menn. 44% var profesjonelle idrettsutøvere. Gjennomsnittlig alder var 32 år. 17 pasienter hadde lav-gradig skade (grad 1-2), 35 pasienter hadde grad 3, 13 hadde grad 4 og 12 hadde grad 5. Gjennomsnittstiden fra traume til hevendelse og inklusjon i studiet var 2 uker.

Funnene i studien var overraskende: man fant forsvinnende små forskjeller i undergruppene ved smerterapportering, styrke og i spørreskjemaer som avdekker skulderfunksjon (Constant og Oxford Score). Med andre ord rapporterte pasientene, uavhengig av skadegrad, relativt like symptomer på tvers av kohorten på 77 pasienter. Dette skaper flere, viktige problemstillinger som må diskuteres.

• Reliabiliteten til Rockwoodklassifikasjonen er i utgangspunktet svært dårlig. Når man likevel velger å subgruppere pasienter i 6 forskjellige kategorier, ser man forsvinnende små forskjeller i vesentlige parametre når det gjelder daglig- og idrettsfunksjon, smerterapportering og styrke.
• Dette medfører at klassifikasjonsverktøyet, som ikke tar hensyn til pasientens subjektive opplevelse eller krav til skulderfunksjon, fremstår som et unødvendig verktøy i kartleggingen og informeringen om veien videre for den enkelte pasient.

 

Kliniske betraktninger

AC-leddsskader er relativt hyppige presentasjoner på fysioterapikontorer. Spesielt hos de av oss som jobber med kontaktidrett (håndball, fotball, ishockey osv.) vil AC-leddsskader være en stor del av skulderpopulasjonen man ser. Siden 1984 har man benyttet Rockwood klassifikasjonssystem for å kategorisere pasienter med traumatisk AC-leddsskade i 6 forskjellige subgrupper. Forfattere har i årevis pekt på tydelige svakheter med denne fremgangsmåten, ikke minst fordi man bruker en enkelt bildediagnostisk modalitet for å avgjøre behandlingsvei, uten at pasienten er involvert i særlig grad verken i testing eller ved subjektiv anamnese. Dette er ikke i tråd med moderne praksis som bør være formet rundt delt beslutningstaking [9]. Videre er det spekulativt at man selv i dag, med nåværende viten, bruker røntgen som standard for undersøkelse og argumenterer for at disse bildene skal kunne valid og reliabelt diagnostisere og gradere bløtvevsskader. Til sist viser forskningen at det er liten korrelasjon mellom subgrupperingen av skade og faktiske symptomer, som igjen medfører at klassifikasjonssystemet i seg selv ikke gir noen vesentlig diagnostisk eller klinisk verdi.

Derfor, og basert på det ovenstående, vil jeg argumentere for at klinikeren i større grad former sin kliniske resonnering rundt pasientens nåværende presentasjon og skademekanisme, dens fremtidige funksjons- og eventuelle idrettskravkrav, dens forståelse for problemstillingen og eventuelle misoppfatninger som er forbundet med dårligere prognose. Man kan enkelt argumentere for en mye mer simplistisk tilnærming til disse skadene, ved å kategorisere pasientens symptomer som instabile eller ikke under funksjonelle arbeidsoppgaver. Forfatteren selv beskriver det slik [8]:

«We offer early surgery to those patients with unstable AC joint injuries whose pain and dysfunction 2–3 weeks after injury lead to an inability to perform work, sport and daily activities. If patients are coping well, regardless of their injury grade, then we would allow them to continue rehabilitation without early surgery.»

Personlig mener jeg det fremstår som for tidlig å introdusere kirurgi som et alternativ kun to uker etter et traume, men argumentasjonen er like fullt den samme. Adam Meakins har også kommentert på følgende måte:

«I see some ACJ injuries that have huge displacements on x-rays which don’t move around much when they move their arm, whereas I see some other ACJ injuries that have no or minimal displacement on x-rays yet move around a lot on some activities and exercises. Its this dynamic ACJ movement not the static displacement on scans that I think predicts if an ACJ injury is going to settle or not without any surgical intervention.»

På bakgrunn av utviklingen på dette feltet, og den samme simplifiseringen som nå gjøres på subakromielle smerter [10], er det ikke vanskelig å argumentere for en tilsvarende forenkling av den kliniske resonneringen rundt traumatiske AC-leddsskader.

 

REFERANSER:

1. Enger, M., et al.: Shoulder injuries from birth to old age A 1-year prospective study of 3031 shoulder injuries in an urban population. Injury, 2018.
2. Kaplan, L.D., et al.: Prevalence and variance of shoulder injuries in elite collegiate football players. Am J Sports Med, 2005. 33(8): p. 1142-6.
3. Rockwood, C.A., Jr.: Fractures and dislocations of the shoulder. Philadelphia, PA: Lippincott; 1984. pp. 860–910., 1984.
4. Gorbaty, J.D., et al.: Classifications in Brief: Rockwood Classification of Acromioclavicular Joint Separations. Clin Orthop Relat Res, 2017. 475(1): p. 283-287.
5. Chester, R., et al.: Psychological factors are associated with the outcome of physiotherapy for people with shoulder pain: a multicentre longitudinal cohort study. Br J Sports Med, 2016.
6. Chester, R., et al.: Self-efficacy and risk of persistent shoulder pain: results of a Classification and Regression Tree (CART) analysis. Br J Sports Med, 2019. 53(13): p. 825-834.
7. Chester, R., et al.: Predicting response to physiotherapy treatment for musculoskeletal shoulder pain: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord, 2013. 14: p. 203.
8. Granville-Chapman, J., et al.: The Rockwood classification in acute acromioclavicular joint injury does not correlate with symptoms. J Orthop Surg (Hong Kong), 2018. 26(2): p. 2309499018777886.
9. Hoffmann, T.C., et al.: The connection between evidence-based medicine and shared decision making. JAMA, 2014. 312(13): p. 1295-6.
10. Littlewood, C., et al.: Physiotherapists’ recommendations for examination and treatment of rotator cuff related shoulder pain: A consensus exercise. Physiotherapy Practice and Research, 2019. 40(2): p. 87-94.

Denne artikkelen ble opprinnelig publisert i fagbladet Fysioterapi i Privat Praksis nr. 2 (2020) 

OBS! Hør på podcasten vår om AC-leddsskader her