Når en AC-leddsskade ikke er AC-leddet: en kasuistikk

I denne artikkelen blir leserne tatt gjennom en kort oppdatering av traumatisk AC-leddsskade. Videre belyses klinisk resonnering rundt AC-leddsskader ved å beskrive en kasuistikk hvor skaden var mer alvorlig enn først antatt.

I en studie fra Oslo Skadelegevakt fra 2018 ble det undersøkt 2650 akutte skulderskader [1]. Av disse var 196 AC-leddskontusjoner (7%) og 91 (3%) var AC-leddsdislokasjoner. Til sammenligning var de hyppigste akutte skulderskadene glenohumerale kontusjoner (n=962) og proksimale humerusfrakturer (n=543). AC-leddsskadene står altså for om lag 10% av de akutte skulderskadene og >80% av skadene rammer menn. Det er hovedsakelig yngre pasienter som pådrar seg skader i AC-leddet, med en medianalder på rundt 30 år (se tabell). Skadene er spesielt hyppig i kontaktidretter, og i litteraturen er det beskrevet at opptil 40-50% av akutte skulderskader i idretten er AC-leddsskade [2]. Avhengig av hva slags kliniker man er, hvor man jobber og hvilken pasientpopulasjon man ser, kan altså en stor andel av aktive idrettsungdom / unge voksne, spesielt menn, være akutte AC-leddsskader. Kunnskap, forståelse og klinisk resonnering rundt dette vil altså være av stor betydning for muskelskjelettklinikeren.

AC-leddsanatomi

I motsetning til mange andre ledd i kroppen har AC-leddet mindre dynamisk stabilitet fra muskulatur. Dette betyr naturligvis at man er mer avhengig av de passive strukturene som stabiliserer leddet. AC-leddet består av en leddkapsel, med intraartikulær synovium og leddbrusk på acromion og clavicula. Det er også beskrevet en menisklignende diskus som fungerer som en støtpute i leddet. Det acromioclaviculære ligamentet skaper horisontal stabilitet i leddet. CC-ligamentene (coracoclaviculærligamenter) består av to separate leddbånd, et trapezoid og et conoidleddbånd og sørger for vertikal stabilitet i leddet. Avstanden fra superiore del av coracoid til inferiore del av clavicula betegnes som CC-avstanden, og er normalt <12mm. Man har også et ligament fra coracoid til acromion (CA-ligament), men dette ligamentet bidrar ikke til stabilitet i AC-leddet. I stedet benyttes dette ligamentet kirurgisk til å stabilisere AC-leddet ved an alvorlig skade hvor det er indikasjon for kirurgi. Se for øvrig bilde for oversikt over anatomien.

Klassifikasjon av AC-leddsskader 

Klassifikasjonen av AC-ledd hviler i stor grad på historisk bagasje fra Rockwood som ble beskrevet i 1984 [3]. Denne klassifikasjonen kategoriserer traumatiske AC-leddsskader i 6 trinn, grad 1 til 6, basert på de radiologiske funnene på et røntgenbilde. De hyppigste skadene er også de minst alvorlige, grad 1-2. Grad 1 beskrives som en kontusjon av skulder, som i praksis betyr en forstrekning av AC-ligamentet og intakte CC-ligamenter. Dette vil også fremstå som en normal og upåfallende skulder på et røntgenbilde. Grad 2 beskrives som en full ruptur av AC-ligamentet, og en forstrekning av CC-ligamentene. Dette medfører ofte en minimal proksimal forskyvning av clavicula i forhold til acromion. Grad 3 forekommer hyppig, men dog sjeldnere enn grad 1-2. Ved grad 3 får man komplett ruptur av både AC- og CC-ligamenter, og distale clavicula vil fremstå betydelig elevert i forhold til acromion. CC-distansen vil kunne være betydelig forskjøvet. Grad 4, 5 og 6 er ‘high-grade’ skader, forekommer sjeldnere, men med større strukturelle forandringer.

Premisset for klassifikasjonen er at grad av skade direkte korrelerer med det bildediagnostiske funnet: desto større traume – desto større grad av dislokasjon – desto større indikasjon for kirurgisk intervensjon. Selv om dette premisset i utgangspunktet virker logisk, er det paradoksalt nok lite dekning for dette i litteraturen [4,5]. Med andre ord er det viktigere at klinikeren fokuserer i større grad på hva pasienten kan og ikke kan, og hvilke funksjonelle problemstillinger pasienten har, enn hvilken gradering skaden har radiologisk. En pasient kan ha store problemer med vektbæring og press-øvelser, men radiologisk ha det som fremstår som en mild skade. Og motsatt kan en pasient fungere overraskende godt og beherske bevegelser man ville antatt som smertefulle ved en grad 3 skade. Det er derfor svært viktig at klinikeren har et system for å vurdere funksjonell stabilitet i leddet, parallelt med at man ofte foretar en røntgenundersøkelse.

Klinikken

Pasienten med en akutt AC-leddsskade er veldig ofte en (relativt) ung, mannlig idrettsutøver fra kontaktsport (fotball, håndball, hockey, rugby osv.). Men det er heller ikke uvanlig at kvinner i disse sportene rammes, eller at man har falt på direkte mot skulderen etter eksempelvis et fall på isen. Traumemekanismen kan være veldig varierende, men vil typisk innebære krefter som virker direkte inn mot skulderen. En klassiker er takling, for eksempel hockeyspiller inn mot vantet, hvor man treffer skulderen direkte lateralt til medialt og får en kompresjon av AC-leddet med eller uten glidning av leddflatene. Alternativt kommer kreftene mer ovenfra, superiort til inferiort, hvor man treffer ytterst på skulderen og får en relativ caudal glidning av acromion ift clavicula. Smertene vil vanligvis være lokalisert rundt toppen av skulderen, lokalt til AC-leddet, og vil kunne stråle oppover mot nakken. I motsetning til subakromielle plager, vil AC-leddssmerter sjelden stråle nedover i overarm mot albue. Avhengig av energien i traumet, vil man kunne observere assymmetri av AC-leddet med en forskyvning av clavicula i forhold til acromion og med ledsagende hevelse over leddet. Dersom traumet er helt ferskt, vil pasienten typisk henvende seg med armen hvilende inntil kroppen i internrotasjon, eventuelt fiksert med en form for fatle. Tidlig i forløpet vil pasienten rapportere mindre smerter i denne stillingen, men markant smerteforverring ved bruk av armen ut fra kroppen. Normalt vil man ha sterkt redusert bevegelighet i fleksjon, abduksjon, utoverrotasjon og adduksjon. Etter den initielle fasen (ca. 1 uke), vil pasienten oppleve gradvis bedre bevegelighet i skulderleddet. Normalt vil pasienten rapportere så kalt «high arc pain», som betyr progressivt økende smerter desto høyere opp mot elevasjon man kommer. Den verste bevegelsen er vanligvis adduksjon over midtlinjen, som blir progressivt verre desto lenger man trekker armen inn i adduksjon. Av kliniske tester anbefales et test-cluster på tre tester; Active compression, Cross over test og AC-resisted (se bilder). Etter hvert som tiden går vil de fleste oppleve betydelig bedring i aktivt bevegelsesutslag og de funksjonelle begrensningene vil bli en større og viktigere del av konsultasjonen. Vanligvis vil pressøvelser av typen push-ups, benkpress, flies og militærpress være typiske triggere. Øvelser som pull-ups og roing vil også tidvis kunne medføre problemer grunnet kompresjon av AC-leddet i disse stillingene, spesielt ved smalere grep.

Kasuistikk

Pasienten er en ung mann i slutten av tenårene som spiller ishockey. Primo september 2023 blir han taklet under kamp og treffer vantet med høyre skulder i en 45gr vinkel. Han får akutte smerter etterfølgende, tas av isen og spiller ikke mer av kampen. Han får foretatt en rutinemessig røntgen på lokalsykehuset som ikke viser claviculafraktur, og henvender seg i klinikken fire dager senere (grunnet helg). Ved førstegangskonsultasjon er det mild hevelse over AC-leddet, men ingen tydelig displassering av clavicula. Han kan abdusere armen fullt til 180 gr aktivt og til 90gr fleksjon. Med armen i 90gr fleksjon, klarer han kun å addusere noen få grader før han får sterke smerter relativt til AC-leddet på høyre side. Isometrisk test av muskelstyrke i nøytralstilling viser OK kraft i skulderabduksjon, -fleksjon og -utoverrotasjon, og det er normal funksjon i albue. Uten åpenbar mistanke om annet underliggende gjennomføres et test-cluster som nevnt over;

 – Active compression: markant positiv
– AC-resisted: markant positiv
– Cross body: markant positiv

Basert på hendelsesforløpet, traumemekanismen, klinikken inkl. Provokasjonstesting samt bildediagnostikken (røntgen), diagnostiseres han med en AC-leddskontusjon grad 1-2 og med et ventet positivt, selvlimiterende forløp i løpet av 3-4 uker. Han sykmeldes 100% i første omgang èn uke (han har fysisk krevende jobb som krever full skulderfunksjon). Han testes èn uke senere, altså >10 dager siden initielle skade, hvor man ser markant bedring. Han har på dette tidspunktet full elevasjon i både abduksjon og fleksjon, og klarer adduksjon like over midtplanet til ca. 10gr. Det er fortsatt betydelige symptomer ved isometrisk hold i dette planet (veldig positiv active compression), men han behersker cross body og AC-resisted test markant bedre enn èn uke tidligere. Man kontinuerer sykmelding ytterligere èn uke. Ny kontroll èn uke senere, 18 dager etter hendelsesforløpet. Han har da full elevasjon, fri adduksjon til 20gr. Isometriske kontraksjoner i nøytralplan er 100%. Han har tilnærmet full kraft ved AC-resisted test, men sliter fortsatt i active compression. Dog er det bedre isometrisk funksjon i denne testen enn på dag 11. Man gjennomfører for første gang sideliggende, aktiv dynamisk kompresjonstest (se bilde). Han behersker 1kg, men allerede ved 2kg er det svikt. Denne brukes erfaringsmessig av undertegnede som en tilbakevendelsestest i idretten, hvor man helst ser at spilleren behersker bevegelsen/anstrengelsen med 6kg håndmanual. Man anmoder pasienten om re-testing under basistreningen i den kommende uken, og forespeiler at pasienten er tilbake i fullt spill om 10-14 dager fra dette tidspunktet, altså ca. 4-5 uker etter initielle traumet. Man reduserer til 50% sykmelding og gir pasienten tillatelse til å gå tilbake på is og være med på øvelser med laget uten direkte kontakt. Ved avsluttende kontroll 10 dager senere er han symptomfri i tidligere smertefulle bevegelser, og behersker kompresjonstest med 6kg manual. Han klareres for spill ved dette punktet på tidslinjen, hvor man altså da er 28 dager (4 uker) etter initiell skade.

Dessverre, bare 6 dager senere, etter én uke med full kontakt og problemfri istrening er han uheldig og får en ny smell mot høyre skulder under kamp. Dette er altså bare drøye fem uker etter initielle traume. Gitt at dette skjer på samme side og på samme sted antas det å være snakk om å «slå opp igjen» en tidligere skade. Han kommer inn i klinikken igjen dagen etter traumet. Vanligvis ordineres en rutinemessig røntgen via hockeylagets lege, men det gjøres ikke i dette tilfellet da det antas å være snakk om en reskade (kontusjon) uten behov for røntgen. Man gjennomfører en standard klinisk undersøkelse som skissert ovenfor og finner følgende:

• Abduksjon til ca. 150gr
  Fleksjon til ca. 60-80gr
  Utoverrotasjon fra nøytral lett redusert
• AC-leddsspesifikt:
  Cross body: markant positiv
  AC-resisted helt utslukket og
  Active Compression ikke mulig å gjøre adekvat grunnet smerter i AC-ledd som ikke tillater adduksjon.

Vurderingen man journalfører er følgende:

Selvlimiterende AC-leddsskade igjen. Fremstår noe mildere enn førstegangshenvendelse, men betyr nok dessverre et avbrekk på 2-3 uker i alle tilfeller. Re-vurdering om èn uke. Sykmeldes kommende uke.

Èn uke senere finner man abduksjon til ca. 170gr – noe high-arc smerte her med følelse av tranghet i full elevasjon Fleksjon nesten helt fri, noe smerter high-arc her også i full elevasjon.
Adduksjon går noe bedre, kommer til 10gr aktivt, passivt noe lengre. Ikke så mye smerter i overpress. Rotasjonsbevegelser er upåfallende.

AC-leddsspesifikt:

• Cross body: mindre smertepreget
• AC-resisted markant bedre, men mye svakere enn venstre
• Active compression fortsatt påfallende smertefullt med svakhet

Man vurderer det dit at pasienten har hatt klar bedring gjennom siste uken og man antar fortsatt selvlimiterende prognose med antagelse om spill uten kontakt ca. èn uke senere. Dessverre ved ny kontroll èn uke senere står han på stedet hvil. Han medgir også nå at smertene oppleves å ligge mer medialt (mot clavicula) enn konkret i AC-leddet. Dette prompter en ultralyd på klinikken, hvor man også finner en betydelig forandring i mediale clavicula samt uttalt hydrops i AC-leddet. Dette gjør at man bestiller et røntgenbilde med undersøkelse på lokalsykehuset. Røntgenbildene tas 25.10 og kommer tilbake med følgende beskrivelse:

Undersøkelse fra 09.09.2023 til sammenligning.

Tilnærmet uendret AC- ledd høyre side med mulig os acromiale eller gammel skade som sist. Sammenholdt med forrige undersøkelse er det tilkommet ulne fortetninger ved noe uskarpt avgrenset laterale clavicularende og bløtdelshevelse. Relatert til aktuell skjelettskade med små avrivninger? Posttraumatiske periostale reaksjoner? Ingen sikre aktuell frakturlinje.

Pasienten får under sykehusbesøket også undersøkelse av ortoped som mener det foreligger en AC-leddskontusjon. Man antar derfor at pasienten vil ha fortsatt god fremgang i tiden som kommer. Dessverre går det ytterligere to uker uten nevneverdig bedring. Dette gjør at man velger å henvise til en MR skanning for nærmere avklaring, med frykt for benmargsreaksjon, begynnende osteolyse eller tegn til avaskulær nekrose. MR bildet tas 15.11.23 og beskriver følgende: 

Det er mye benmargsødem i laterale claviculaende og mye ødem i bløtdelene rundt AC-leddet. Ingen kranialisering av laterale claviculaende, men avstanden i AC-leddet er litt økt. Kranialt for leddspalten ses delvis hypointense strukturer, noe vanskelig å tilordne, kan være et lite oppslått og rotert benfragment fra laterale clavicula, men dette bør i så fall synes på røntgenbildene. Alternativt eventuelt løsnete og delvis omslåtte kapsel strukturer, eller delvis løsnete periostale fester fra trapezius /deltoideus.
Ser også en slags dobbelkontur ved fremre clavicula kant, anteriørt og lateralt for insersjonen av det coracoclavikulare ligamentet. I sagittalplan ligger dette C-formet rundt fremre clavicula kant. Også her er det usikkert hva disse strukturene skyldes, eventuell markante synoviale fortykkelser?, periostal stripping av kapselstrukturer/senefester? hematomrester? Det coracoclavikulære ligamentet har bevart kontinuitet, godt synlig på PD serien, men virker litt ødematøst ved det klavikulare festet.
I selve acromion foreligger et os acromiale, ingen mistanke om en gammel eller akutt skade her.
Ingen økt væske i den subdeltoide bursa. Upåfallende rotatorcuff strukturer og. Normale forhold i i glenohumeralleddet og den lange bicepssenen.

R: Vanskelig diagnostikk også på MR. Det er betydelig patologi i relasjon til AC-leddet, kan skyldes «fersk på gammel» skade, bl.a. også sannsynlig med et avslått fragment fra laterale claviculaende, som ligger rotert anteriørt og kranialt for leddet. Med tanke på pasientens aktivitetsnivå vil en anbefale en supplerende CT i håp om å få mer klarhet.

Basert på dette henvises det til CT-skanning av høyre skulder med følgende beskrivelse:

21.11.2023 CT Skulder høyre
Det foreligger MR høyre skulder fra 15.11.23.
Bildene viser et avslått fragment i distale, fremre del av clavicula, fragmentet ser ut henger sammen med corticalis i laterale deler av, har en lengde på 19 mm og mot leddspalten er det et lite stepp på 4 mm. Det er i tillegg ørsmå benlegemer kranielt i samme område. Ingen feilstilling påvises i AC-leddet, acromion er jevnt avgrenset mot leddspalten og det ses ingen skjelettforandringer på acromial side av leddet.
Det foreligger et sekundært ossifikasjonssenter i spissen av acromion med åpen og litt uregelmessig spalte mot resten av acromion. Det ses ingen feilstilling i AC-leddet og og det er jevnt avgrenset
Ellers normal skjelettstruktur rundt glenohumeralledd. Jevne leddkonturer. Ingen bløtdelskalk.
R: Delvis avslått benfragment i fremre, distale del av clavicula mot AC-leddet, ingen fortsatt sammen med clavicula noe lenger medialt og i et lite step i leddflaten. Sekundært ossifikasjonssenter i spissen av acromion er ikke fusjonert med resten av acromion, dette kan ses normalt i denne aldersgruppen, dette sekundære ossifikasjonssenteret skal normalt fusjonerer med resten av acromion før 25-års alder.

Betraktninger og refleksjoner

Denne kasuistikken beskriver en ung hockeyspiller sin vei tilbake etter AC-leddskade. Han har initielt en normal Grad 1-2 skade av AC-leddet som håndteres riktig og godt, hvor han er tilbake i fullt spill fire uker etter traumet. Dette må anses for å være tidlig etter en traumatisk skade. Dessverre er han uheldig og pådrar seg en lignende skade som til slutt viser seg å være et avrevet benfragment fra laterale claviculaende. Kasuistikken gir grobunn for lærdom og gode refleksjoner. I et selvkritisk lys burde undertegnede ha undersøkt skulderen enda nøyere etter det andre traumet. Dette ville sannsynligvis gitt mistanke om en mer omfattende skade da smertene antagelig ville være mer lokalt beliggende til laterale claviculaende og ikke til selve AC-leddet. I tillegg ville en umiddelbar undersøkelse med ultralyd, som i stedet ble gjort to uker senere, kunne gitt noe fortgang i diagnostikken. Samtidig er det ikke uvanlig med periostal stripping etter en AC-leddsskade, så man kan ikke med sikkerhet vite om man hadde reagert annerledes i starten dersom man hadde gjennomført en ultralydsskanning. Mer kritisk er det at pasientens røntgenbilder som blir tatt to uker senere ikke gir ytterligere informasjon og at en vurdering hos ortoped heller ikke fanger opp noe mer alvorlig underliggende. Dette medfører en ytterligere forsinkelse på to uker, hvor man grunnet lite fremgang etter hvert henviser til MR. MR-en avklarer heller ikke alle forhold selv om den gir en konkret mistanke, og man får først stadfestet diagnosen på CT-skanning 21.11.23, altså 6 ½ uke etter annengangstraumet. Han er på dette tidspunktet fortsatt plaget med smerter, men har sett en gradvis bedring gjennom november og desember. Per januar 2024 er pasienten tilbake på elitenivå, og deltar for fullt med kun beskjedne symptomer.

 

REFERANSER: 

1. Enger M, et al. Shoulder injuries from birth to old age A 1-year prospective study of 3031 shoulder injuries in an urban population. Injury. 2018.
2. Kaplan LD, et al. Prevalence and variance of shoulder injuries in elite collegiate football players. Am J Sports Med. 2005;33(8):1142-6.
3. Rockwood CA, Jr. Fractures and dislocations of the shoulder. Philadelphia, PA: Lippincott; 1984 pp 860–910. 1984.
4. Gorbaty JD, et al. Classifications in Brief: Rockwood Classification of Acromioclavicular Joint Separations. Clin Orthop Relat Res. 2017;475(1):283-7.
5. Granville-Chapman J, et al. The Rockwood classification in acute acromioclavicular joint injury does not correlate with symptoms. J Orthop Surg (Hong Kong). 2018;26(2):2309499018777886.